COMMUNITY SERVICE

PROGRAM
Engaging Students for empathy and face the real life

INDEX Page
Latar Belakang ..................P1
Tujuan ...........................P1
Prosedur .........................P3
Tata Tertib ......................P5
Portofolio ........................P6
Lembaga Mitra ..................P7
Lampiran Berkas CS ............P16

1
 2
Latar
Belakang,
&
Tujuan

Latar Belakang
Pembinaan dan pembentukan watak generasi muda perlu dilaksanakan
secara terpadu khususnya di SMP Sekolah Alam Insan Mulia (SAIM) ini agar siswa-
siswi SMP Sekolah Alam Insan Mulia (SAIM) Surabaya mempunyai bekal yang
cukup untuk memikul beban sebagai pemimpin bagi dirinya sendiri dan juga bagi
orang lain.
Untuk mencapai tujuan yang dimaksud, maka perlu diadakan suatu
kegiatan pendidikan, pelatihan dan pembentukan watak bagi generasi muda.
Pendidikan dan pelatihan yang dimaksud adalah Program Pengabdian
Masyarakat atau “Community service” (CS) bagi siswa-siswi SMP Sekolah Alam
Insan Mulia (SAIM) Surabaya.

Tujuan
1. Meningkatkan rasa keimanan dan ketaqwaan siswa-siswi SMP Sekolah Alam
Insan Mulia (SAIM) Surabaya;
2. Siswa belajar melayani orang lain sehingga menumbuhkan sikap kepedulian
sosial, empati, disiplin, dan tanggung jawab.
3. Meningkatkan rasa kemandirian saat menghadapi dan menyelesaikan
masalah yang berhubungan dengan kegiatan kesiswaan dan kecakapan hidup
(life skills);
4. Program ini adalah sebagai salah satu syarat kenaikan kelas bagi siswa-siswi
kelas 7 dan kelas 8 SMP Sekolah Alam Insan Mulia Surabaya.
5. Memberikan bekal pengetahuan tentang profesi yang ada di masyarakat.

2
 3
Prosedur
Pelaksanaan
Community
Service

Prosedur Pelaksanaan Community Service

Berikut ini adalah hal-hal yang wajib diperhatikan kepada siswa yang
melakasanakan program Community Service:
1. Program CS (Community Service) adalah tugas individual.
2. Siswa diperkenankan melaksanakan program CS (Community Service)
secara berkelompok pada lembaga/yayasan yang sama dengan jumlah
maksimal 10 anak.
3. Sistem regulasi pengiriman siswa yang magang pada lembaga/yayasan yang
sama akan diatur oleh guru wali berdasarkan kebijakan dan kesepakatan
bersama antara Guru Wali, Guru Pamong (lembaga/yayasan) dan orang tua.
4. Siswa diharapkan menuntaskan program CS (Community Service) dengan
durasi waktu 40 jam/per tahun.
5. Siswa diberikan kesempatan untuk menuntaskan program CS (Community
Service) secara bertahap dimulai pada bulan Juli dan dituntaskan maksimal
pada bulan Maret dalam satu tahun pelajaran.
6. Pelaksanaan Program CS (Community Service) adalah di luar jam efektif
pembelajaran di sekolah dan disesuaikan dengan kebutuhan/kondisi siswa,
yaitu hari libur sekolah, hari Sabtu-Minggu, libur akhir semester atau hari
libur nasional.
7. Sekolah menyediakan daftar nama-nama lembaga/yayasan yang menjadi
mitra sekolah dalam program CS (Community Service), namun jika siswa
dan orang tua mempunyai pilihan lembaga/yayasan selain yang
direkomendasikan, maka bisa berkoordinasi dan mendiskusikannya terlebih
dahulu dengan guru wali.
3
8. Jenis lembaga sosial yang direkomendasikan adalah panti asuhan, panti
jompo, rumah sakit, sanggar anak, lembaga pendidikan formal dan non
formal.
9. Lembaga/Institusi yang tidak direkomendasikan adalah Perpustakaan,
lembaga sosial milik pribadi atau keluarga, komunitas atau kegiatan yang
diselenggarakan secara insidental.

Prosedur Pengajuan Program Community Service

Berikut ini adalah prosedur dalam pengajuan surat-menyurat dalam
Program Community Service:
1. Siswa mengambil formulir pengajuan program CS (Community Service)
kepada guru wali dengan menyertakan nama dan alamat lembaga/yayasan
yang menjadi tujuan program CS.
2. Guru wali akan melanjutkan formulir pengajuan program CS ke admin
sekolah dan selanjutnya siswa bisa mengambil surat permohonan ijin
program CS, lembar jurnal harian kegiatan CS dan lembar penilaian CS dari
guru wali masing-masing.
3. Siswa bersama orang tua mengajukan Surat permohonan ijin melaksanakan
program CS ke lembaga yg akan dimaksud.
4. Siswa dan Orang tua meminta surat balasan yang diterbitkan oleh
lembaga/yayasan itu sendiri dan juga surat keterangan diterima magang
yang telah disedikan oleh sekolah, yang isinya menjelaskan bahwa siswa
terserbut dinyatakan diterima/diijinkan untuk melaksanakan magang pada
lembaga/yayasan yang dimaksud.

4
 4
Tata Tertib
Program
Community
Service

Tata Tertib Program Community Service

Siswa orang tua dan guru wali yang berkepentingan dalam melaksanakan
program Community Service, sebaiknya memperhatikan hal-hal berikut ini:
1. Siswa dan orang tua diharapkan tidak mengintervensi lembaga/yayasan
tempat magang dalam bentuk apapun kecuali ada proses diskusi dan
koordinasi dengan lembaga/yayasan terkait.
2. Siswa dan orang tua diharapkan mengikuti aturan dan konsep kegiatan yang
telah dirancang oleh lembaga/yayasan yang menjadi tempat magang.
3. Jika Siswa dan orang tua mempunyai ide/gagasan tentang rancangan
kegiatan yang ingin dilaksanakan di lembaga/yayasan yang menjadi tempat
magang, maka sebaiknya berdiskusi dan berkoordinasi dengan pengurus
pada lembaga/yayasan terkait.
4. Siswa dan orang tua mempersiapkan dan mendiskusikan konsep kegiatan
penutup/akhir setelah magang di lembaga/yayasan terserbut (misal: game,
makan bersama, berbagi bingkisan) bersama guru pamong dan orang tua.
5. Siswa melaksanakan program CS, dengan menyiapkan dokumentasi dan
menyusun laporan kegiatan program CS.
6. Siswa mengumpulkan laporan CS, dengan melampirkan hasil dokumentasi,
jurnal dan lembar penilaian kinerja siswa kepada guru wali.
7. Lembar penilaian CS diisi oleh Guru Pamong (pembina) pada
lembaga/Yayasan terkait.

5
 5
Laporan/
Portofolio
Community
Service

Laporan/Portofolio Program Community Service

Siswa yang telah menyelesaikan program pengabdian masyarakat selama
40 jam dalam Program Community Service di SMP SAIM, maka wajib membuat
laporan kegiatan sebagai berikut:
1. Membuat makalah*
2. Membuat Karangan Deskriptif Naratif (Soft File)*
3. Membuat PPT (berisi point2 dalam Makalah dan disertai foto dan video
selama berkegiatan).

Berikut ini beberapa hal yang wajib diuraikan dalam laporan kegiatan
Community Service:
1. Profil lembaga: Mendeskripsikan seputar nama, alamat, latar belakang
berdiri, visi dan misi, dll.
2. Deskripsi tentang aktifitas dan nilai-nilai sosial atau pengalaman hidup yang
bermakna bagi siswa selama selama proses CS (Community Service)
berlangsung. (min 500 kata).
3. Lampiran:
a. Foto/video kegiatan program layanan CS (Community Service)
b. Jurnal harian kegiatan siswa
c. Lembar Penilaian Kinerja Siswa dari Guru Pamong.

*Nb: Harap memperhatikan kaidah-kaidah dalam penulisan makalah dan

karangan deskriptif naratif.

6
 Lembaga
Mitra
SMP
SAIM

Daftar nama Lembaga/Yayasan mitra SMP SAIM

Berikut ini adalah beberapa lembaga/yayasan yang telah berkoordinasi
dengan SMP SAIM dan Insya Allah siap bermitra dalam program Community
Service:
1. Yayasan “Seribu Senyum” : Rumah Singgah dan TPA (Taman Pendidikan Al-
Quran)
2. Badan Koordinasi Kegiatan Kesejahteraan Sosial (BKKKS) Provinsi
JawaTimur
3. YPAC (Yayasan Pendidikan Anak Cacat): Jl. Semolowaru No. 45 Surabaya
4. Nurul Hayat: Jl. Perum IKIP Gunung Anyar B-48 Surabaya. Email:
cs@nurulhayat.org www.nurulhayat.org.
5. RS HAJI Surabaya: Jl. Manyar Kertoadi Surabaya No.1, RT.000/RW.00,
Klampis Ngasem, Sukolilo, Kota SBY, Jawa Timur 60117
6. Rumah Tahfidz Berkah Mulia Community:
7. TK Pintar LMI: Lumumba dalam RT 2 RW 3 Ngagel Rejo Wonokromo
8. Sekolah rakyat BEM FTK ITS: Lumumba dalam RT 2 RW 3 Ngagel Rejo
Wonokromo
9. Panti Asuhan Amanah: Jl. Pandugo, Blok II No. 30 B, Penjaringan Sari
Rungkut Surabaya
10. Panti Sahabat Yatim Indonesia: Jl. Sukosemolo No. 19 Semolowaru, Sukolilo
Surabaya
11. Panti Yatim Indonesia: Jl. Ngagel Madya No. 83 Gubeng Kertajaya Barata
Jaya Surabaya

7
12. Pesantren Bismar Al-Mustaqim: Perum Dosen UNTAG Surabaya: Jl. Nginden
Semolo Sukolilo Surabaya
13. Panti Asuhan Balita Muhammadiyah: Jl. Medokan Asri Barat MA I Blok P No.
Medayu Utara XXV, Medokan Ayu-Rungkut Surabaya Telp 031-8700404
14. Panti Wreda Hargodedali: Jl. Manyar Kartika IX No. 22-24 Menur
Pumpungan, Kec. Sukolilo Kota SBY, Jawa Timur 60118
15. RS Onkologi Surabaya: Jl. Komplek Araya Galaxy Bumi Permai A2 No. 7
Surabaya

8
 Profil
Lembaga
Mitra
CS

1. Yayasan “Seribu Senyum”

Yayasan “Seribu Senyum” adalah lembaga sosial yang didirikan oleh
Yayasan Sosial “Seribu Senyum” yang merupakan lembaga sosial yang
menjadi program CSR (Community Social responsibility) dari Yayasan
Pendidikan “Sekolah Alam Insan Mulia” Surabaya.

Yayasan “Seribu Senyum” mengembangkan konsep pendam-pinagan

kepada anak-anak yang yatim dan dhuafa di dua lokasi yang berbeda, yaitu
TPA (Taman Pendidikan Al-Qur’an) “Seribu Senyum” yang dikelolah secara
mandiri yang berlokasi di keputih Surabaya, Selain itu Yayasan “Seribu
Senyum” bermitra dengan Rumah Singgah di daerah Tambak Pring-
Asemrowo Surabaya.

Alamat Rumah Singgah “Seribu Senyum”

Jl. Tambak Pring Timur IV No. 7 Asemrowo Surabaya

JADWAL MAGANG (*Pilihan hari untuk magang di halaman berikutnya)

9
 JADWAL BELAJAR RUMAH SINGGAH
Hari Senin sampai dengan Sabtu, kegiatannya ada 2 sesi:
1. Pk.07.00-11.00 : Bimbingan Belajar Pelajaran Sekolah + TPA
(mendampingi mengaji)
2. Pk. 13.30-17.00 : Bimbingan Belajar Pelajaran Sekolah + TPA
(mendampingi mengaji)

CP. Mbak Goldie 0899 6436 888

Alamat TPA Seribu Senyum:

Jl. Keputih Timur Pompa Air Surabaya

JADWAL MAGANG (*Pilihan hari untuk magang)

JADWAL BELAJAR TPA (Taman Pendidikan Al-Qur’an)
Senin-Jumat : Pk.18.00-19.00 : TPA (mendampingi mengaji)
CP. Ustadzah Sefty: 0852 3186 9606

2. BK3S (Badan Koordinasi Kegiatan Kesejateraan Sosial)

Badan Koordinasi Kegiatan Kesejahteraan Sosial (BKKKS) Provinsi
Jawa Timur adalah lembaga non Pemerintah yang independen dan
mendukung program serta
kegiatan Pemerintah di
bidang pemberdayaan
dan pelayanan
Penyandang Masalah
Kesejahteraan Sosial
(PMKS), pengembangan
serta mobilisasi Potensi
dan Sumber
Kesejahteraan Sosial
(PSKS) serta penanganan
permasalahan sosial dan
mendorong tumbuhnya
kepedulian sosial agar terbangun masyarakat yang peka sosial.
Badan Koordinasi Kegiatan Kesejahteraan Sosial (BKKKS) Provinsi
Jawa Timur berlokasi di Jalan Raya Tenggilis Blok GG No.10, Tenggilis
Mejoyo, Kota SBY, JawaTimur 60292. Telp: (031) 8492530 ext. 104

10
3. YPAC (Yayasan Pendidikan Anak Cacat) Surabaya
Rehabilitasi Centrum (RC) di Surakarta dirintis berdirinya oleh Prof.
Dr. Soeharso dengan merintis khusus untuk anak polio, dengan gencar
beliau mengadakan kampanye ke seluruh pelosok tanah air dengan harapan
menarik simpati pekerja sosial untuk memperhatikan nasib anak-anak
cacat korban penyakit polio.

Jenjang Pendidikan di YPAC Surabaya mulai TK, SD, SMP hingga

SMA dan juga ada kelas Pra Vokasional setiap Senin-Rabu.
YPAC Surabaya ini berlokasi di Jl. Semolowaru Utara V/2A
Surabaya. Website address: http://www.ypac-surabaya.org

JADWAL MAGANG: (*Pilihan hari untuk magang)

Senin-Kamis : Pk. 08.00-12.30 : Pembelajaran di kelas
Jumat : Pk. 08.00-11.00 : Pembelajaran di kelas
Sabtu : Pk. 08.00-12.00 : Ekstrakurikuler (Olahraga,
Pramuka, Seni Tari, dan Seni Musik: Perkusi, Tamborin & Tempong)
CP. Ibu Endang: 0812 3137 703

11
4. Yayasan Nurul Hayat Surabaya
YAYASAN NURUL HAYAT berdiri pada tahun 2001, bergerak dalam
bidang layanan sosial dan dakwah. Nurul Hayat sejak awal didirikan sudah
dicita-citakan untuk menjadi lembaga milik ummat yang mandiri.

LEMBAGA MILIK UMMAT artinya lembaga yang dipercaya oleh ummat

karena mengedepankan transparansi dan akuntabilitas pengelolaan dana-
dana amanah ummat. Alhamdulillah dana donasi dari ummat berupa zakat,
infak dan shodaqoh (ZIS) 100% tersalurkan untuk mendukung program
layanan sosial dan dakwah Nurul Hayat.
Dalam Program Community Service ini Nurul Hayat khususnya divisi
Layanan Sosial siap menjadi tempat magang bagi siswa-siswi SMP SAIM
dengan aktifitas utamanya adalah layanan sosial untuk masyarakat.
Alamat Kantor Nurul Hayat: Jl. Perum IKIP Gunung Anyar B-48 Surabaya.
Email: cs@nurulhayat.org www.nurulhayat.org.

JADWAL MAGANG: (*Pilihan hari untuk magang)

Senin-Sabtu : Pk. 08.00-12.30 : Layanan Sosial/Masyarakat

CP. Ibu Irma: 0899 3881 128

12
5. Rumah Sakit Haji (RS Haji) Surabaya
Rumah Sakit Umum (RSU) Haji Surabaya adalah rumah sakit milik
pemerintah Provinsi Jawa Timur ini resmi dibuka pada 17 April 1993.
RSU Haji Surabaya ini memiliki 226 tempat tidur perawatan,
ditunjang dengan alat medis canggih dan
dokter spesialis
senior di Kota
Surabaya.
RS HAJI
berlokasi di Jl.
Manyar Kertoadi
No. 4 Surabaya ini
siap untuk
melayani semua
lapisan masyarakat
umum.

Dalam Program Community Service ini RS HAJI khususnya pada Poli

Tumbuh Kembang Anak siap menjadi tempat magang bagi siswa-siswi SMP
SAIM dengan aktifitas utamanya adalah menjadi asisten dokter spesialis
anak saat konsultasi kesehatan dan tumbuh kembang anak, persiapan
workhshop dan sosialisasi program kesehatan ke masyarakat dan
puskesmas.

JADWAL MAGANG: (*Pilihan hari untuk magang)

Senin-Kamis : Pk. 08.00-12.30 : Layanan Masyarakat
Jumat : Pk. 08.00-11.00 : Layanan Masyarakat

CP. Ibu Ayu: 0857 5536 0618

13
6. Rumah Sakit ONKOLOGI (RS OS) Surabaya
Rumah Sakit Onkologi (RSOS) Surabaya adalah rumah sakit yang
disesain secara khusus untuk memberikan layanan dan spesalistik (specific)
dan berkualitas (high quality). RSOS hadir dengan konsep baru, “Boutique
Hospital”. Pelayanan medik
terpadu (integrated) yang
terkoordinasi dengan optimal
sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan perkembangan
teknologi.
RS OS berlokasi di
Komplek Araya Galaxy Bumi
Permai A2 No. 7 Surabaya ini
siap untuk melayani semua
lapisan masyarakat umum.
.

6. Rumah Tahfidz Berkah Mulia (BMC) Surabaya

Rumah tahfidz Berkah ini berdiri sejak oktober 2014 dan bekerja
sama dengan Yayasan Persyada Al Haromain (Ma’had Nurul Haromain Pujon
Malang)
Rumah tahfidz berkembang
dengan pesat sehingga jumlah
santri bertambah banyak baik
santri yang mukim maupun yang
pulang dan santri anak-anak
hingga santri dewasa. Taklim
sekitar R umah tahfidz juga
berkembang pesat.
Rumah tahfidz pindak ke
Taman Wiguna Selatan 1/4
Surabaya.
http://www.berkahcommunity.org
JADWAL MAGANG: (*Pilihan hari untuk magang)
Senin-Kamis : Pk. 08.00-12.30 : Kelas Tahfidz
Jumat : Pk. 08.00-11.00 : Kelas Tahfidz
Sabtu : Pk. 08.00-12.00 : Bimbingan Belajar

CP. Ustadz Moedji (Kepala Sekolah Rumah Tahfidz BMC) : 0816 1506 8024

14
7. Rumah Pintar Surabaya
Rumah Pintar Surabaya adalah rumah belajar untuk anak usia TK.
Saat ini lebih dikenal dengan TK Pintar.

JADWAL MAGANG: (*Pilihan hari untuk magang)

Senin-Kamis : Pk. 08.00-11.00 : Pembelajaran di kelas TK
Jumat : Pk. 08.00-10.00 : Pembelajaran di kelas TK

Minggu pagi : Pk. 08.00-12.00 : Bimbingan Belajar

Minggu sore : Pk. 17.00-18.00 : Latihan Al-Banjari
Senin-Sabtu : Pk. 15.00-17.00 : Taman Pendidikan Al-Qur’an
Kelas IQRO
Senin-Sabtu : Pk. 18.00-19.00 : Taman Pendidikan Al-Qur’an
Kelas AL-QUR’AN

Bentuk Kegiatan yang bisa dilakukan di rumah pintar adalah sbb:

1. Siswa bisa mengajukan ide/gagasan terkait konsep kegiatan yang akan
dilaksanakan selama magang di rumah pintar, misalnya: Kelas
mewarnai, Kelas berkarya (origami, dll), dan kelas music.
2. Siswa mengikuti kegiatan yang telah dirancang oleh
pengasuh/pembina di rumah pintar.
3. Siswa mendiskusikan konsep awal kegiatan penutup/akhir setelah
magang bersama guru wali-guru pamong dan orang tua.

CP. Ibu Nurul: 0813 3077 0520

15
 8
Berkas
Program
Community
Service

Contoh Berkas Program Community Service

1. Surat Permohonan ijin Porgram CS (Community Service)

16
2. Buku Panduan & Jurnal Harian Siswa–Porgram CS

3. Lembar Penilaian Kinerja siswa - Program CS

17
4. Contoh bentuk lamporan siswa - Program CS (Community Service)

18
 DOKUMEN LEVEL KODE
PENGAJUAN PPCS/GW/SMP SAIM-01
PROGRAM COMMUNITY SERVICE
SISWA KEPADA GURU WALI
JUDUL PENGAJUAN PROGRAM Tanggal Dikeluarkan
COMMUNITY SERVICE 20 November 2019
AREA KESISWAAN NO REVISI : 01
FORMULIR PENGAJUAN
PROGRAM COMMUNITY SERVICE

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua dari:

I. Identitas Siswa
Nama : ___________________________________
Kelas : ___________________________________
NIS : ___________________________________

II. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : ___________________________________
Nama Ibu : ___________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________
No. Telp Ayah : ___________________________________
No. Telp Ibu : ___________________________________

Dengan ini mengajukan diri untuk melaksanakan program Community Service di:
III. Identitas Lembaga/Yayasan tempat Program Community Service
Nama Lembaga : ___________________________________
Alamat Lembaga : ___________________________________
No. Telp Lembaga : ___________________________________
Nama PIC Lembaga : ___________________________________
No. Telp PIC : ___________________________________

Selanjutnya kami siap mendukung program Community Service ini dengan sungguh-
sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Mengetahui,
Guru Wali Surabaya, ____________________20___
SMP Sekolah Alam Insan Mulia Surabaya Orang tua/Wali Siswa

(__________________________) (____________________________)

19
 DOKUMEN LEVEL KODE
SURAT KETERANGAN DITERIMA PSKM-L/CS/SMP SAIM-02
MAGANG OLEH LEMBAGA/
YAYASAN TEMPAT PROGRAM CS
JUDUL KETERANGAN DITERIMA Tanggal Dikeluarkan
PROGRAM COMMUNITY SERVICE 20 November 2019
AREA KESISWAAN NO REVISI : 01
SURAT KETERANGAN DITERIMA MAGANG DALAM
PROGRAM COMMUNITY SERVICE

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua dari:

Nama : ___________________________________
Jabatan/Posisi : ___________________________________
No. Telp : ___________________________________
Nama Lembaga : ___________________________________
Alamat Lembaga : ___________________________________
No. Telp Lembaga : ___________________________________

Dengan ini menerangkan bahwa nama siswa di bawah ini:

Nama : ___________________________________
Kelas : ___________________________________
NIS : ___________________________________
Nama Ayah : ___________________________________
Nama Ibu : ___________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________
No. Telp Ayah : ___________________________________
No. Telp Ibu : ___________________________________

Selanjutnya kami menyatakan bahwa nama siswa tersebut di atas diijinkan untuk
melaksanakan kegiatan program Community Service di Lembaga/Yayasan kami.
Kami siap mendukung program Community Service ini dengan sungguh-sungguh dan tanpa
ada paksaan dari pihak lain.

Surabaya, _____________________________20___
Lembaga/Yayasan____________________________

(___________________________)

20
 JURNAL KEGIATAN HARIAN PROGRAM "COMMUNITY SERVICE"
SMP SEKOLAH ALAM INSAN MULIA SURABAYA

Nama Siswa : ___________________________ Nama Lembaga/YYS : ________________________

Kelas : ___________________________ Alamat : ________________________
Kegiatan Hari & TTD TTD Guru
No. Uraian Kegiatan
Ke_ Tanggal Siswa Pamong
1. I
2. II
3. III
4. IV
5. V
6. VI
7. VII
8. VIII
9. IX
10. X
Mengetahui, Surabaya, ___________________________20__
Guru Wali Penanggung Jawab Lembaga/Yayasan
SMP SEKOLAH ALAM INSAN MULIA SURABAYA

(_____________________________) (___________________________)

21
 DOKUMEN LEVEL KODE
SURAT KETERANGAN DITERIMA KGW/CS/SMP SAIM-03
MAGANG OLEH LEMBAGA/
YAYASAN TEMPAT PROGRAM CS
JUDUL LAPORAN HASIL Tanggal Dikeluarkan
KUNJUNGAN GURU WALI 20 November 2019
AREA KESISWAAN NO REVISI : 01
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN GURU WALI
PROGRAM COMMUNITY SERVICE

I. Identitas Siswa
Nama : ___________________________________
Kelas : ___________________________________
NIS : ___________________________________

II. Identitas Lembaga/Yayasan tempat Program Community Service

Nama Lembaga : ___________________________________
Alamat Lembaga : ___________________________________
No. Telp Lembaga : ___________________________________
Nama PIC Lembaga : ___________________________________
No. Telp PIC : ___________________________________

III. Tujuan Kunjungan Program Community Service

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. Hasil Observasi dan Diskusi di Lapangan

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. Kesimpulan dan Tindak Lanjut

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Mengetahui,
Kepala Sekolah Surabaya, _____________________20___
SMP Sekolah Alam Insan Mulia Surabaya Guru Wali

Kun Muchsinan, S.Si. (_____________________________)

22