FORMULIR PERMOHONAN

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Nomor : 5759/YS/TMM/PTI-JKT/I/19 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Keterangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: Rencana Kabupaten (KRK) Kabupaten Kutai Kartanegara
Di –
Tenggarong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Pemohon : Tommy Irawan (PT. Profesional Telekomunikasi Indonesia)

2. Alamat Pemohon : Jl. Jalak Bali IX Blok GR23 No. 59, RT/RW 001/007, Kel. Pondok
: Kacang Barat, Kec. Pondok Aren, Kota Tangerang Selatan - Banten
3. Nomor KTP : 3674032912790005
4. Nomor Telpon/HP : +62-21-235 85 500
5. Jabatan Dalam Perusahaan : Senior Project Manager (SPM)
6. Nama Perusahaan` : PT. Profesional Telekomunikasi Indonesia (PROTELINDO)
7. Alamat Perusahaan : Menara BCA Lt. 55, Jl. MH. Thamrin No. 1 Jakarta, Indonesia
8. No. Telpon Perusahaan : +62-21-235 85 500 Fax. +62-21-235 86 444

Dengan ini mengajukan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) untuk lokasi lahan:
 Alamat : Jl. Reformasi RT. 002 Dusun Saliki Dock.
 Desa : Saliki
 Kecamatan : Muara Badak
 Nomor Blok/Persil : ……………………………………………………………………………………………………………..
 Nomor Sertifikat : ……………………………………………………………………………………………………………..
 Koordinat GPS : 00.402178
: 117.419375
Ti
Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat fiproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Tenggarong, 24 September 2019

Pemohon,

Tommy Irawan
Senior Project Manager