Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NAMA : NINA NURMITA HABSARI

ALAMAT :MLAGEN RT 05 RW 02 PAMOTAN REMBANG

NO HP :082322855873

JENIS IZIN :SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

LOKASI :MLAGEN RT 05 RW 02 PAMOTAN REMBANG

JENIS PENGAJUAN :PERPANJANGAN

PERSYARATAN

1. SURAT KETERANGAN SEHAT


2. PAAS FOTO 4X6 3 LEMBAR
3. SCAN E-KTP
4. SURAT PERMOHONAN
5. FOTOKOPI STRA YANG DILEGALISIR
6. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (APABILA BUKAN PRKATIK MANDIRI)
7. SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERSANGKUTAN

REMBANG, 29 MEI 2021

YANG MENYERAHKAN PENERIMA

NINA NURMITA HABSARI

Anda mungkin juga menyukai