Rembang, Juni 2021

Kepada Yth:
Kepala DPMPTSPNAKER
Di
Rembang

Perihal: Pergantian Pengelola Apotek.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : apt. Andi Purwanto, S.Farm
No KTP : 33080817118500001
Alamat Rumah : Mlagen 05 / 02 Pamotan Rembang
Nomor HP : 0881227766697
No. STRA : 19851711/STRA-UMS/2011/16467

Dengan ini mengajukan diri sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA) pada:
Nama Apotek : APOTEK SEJATI
Alamat : Jl. JATIROGO No. 398, DS. PAMOTAN, KEC. PAMOTAN,
KABUPATEN REMBANG

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021 sampai dengan adanya Apoteker Pengelola Apotek
pengganti yang baru

Demikian surat pengunduran diri ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

apt. Andi Purwanto, S.Farm