Perihal : Permohonan Pergantian Apoteker

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pergantian Apoteker baru sebagai berikut :
Nama : apt. Muhammad Nur Adhika, S.Farm
No. KTP : 3324111601960001
No. STRA : 19960116/STRA-STIFAR-YPS/2020/118093
No. SIPA : 449.1/4756/SIPA/V/2021
Alamat : Ds. Lumansari RT 03 RW 02 Kec. Gemuh

Apoteker Pengganti
Nama : apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.
No. KTP : 3324145904940001
No. STRA : 19940419/STRA-STIFAR-YPS/2017/251004

No. SIPA :-
Alamat : Perum Patebon Indah Rt. 03/ Rw.08 Kel.Kebonharjo-Kendal
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kendal, Januari 2022

Hormat Kami

apt. Muhammad Nur Adhika, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

STRA No. : 19940419/STRA-STIFAR-YPS/2017/251004
Alamat : Perum Patebon Indah Rt. 03/ Rw.08 Kel.Kebonharjo-Kendal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA) akan
menunjuk apoteker pengganti apabila saya Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak berada di
tempat pada jam buka apotek.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Kendal, Januari 2022

Yang Menyatakan

apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

STRA No. : 19940419/STRA-STIFAR-YPS/2017/251004
Alamat : Perum Patebon Indah Rt. 03/ Rw.08 Kel.Kebonharjo-Kendal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan berada di Apotek selama apotek itu buka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan hukum.

Kendal, Januari 2022

Yang Menyatakan

apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

STRA No. : 19940419/STRA-STIFAR-YPS/2017/251004
Alamat : Perum Patebon Indah Rt. 03/ Rw.08 Kel.Kebonharjo-Kendal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut berdasarkan hokum.

Kendal, Januari 2022

Yang Menyatakan

apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm.

 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
APOTEKER LAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : apt. Muhammad Nur Adhika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Ds. Lumansari RT 03 RW 02 Kec. Gemuh
No. SIPA : 449.1/4756/SIPA/V/2021

Menyatakan pengunduran diri sebagai Apoteker Pengelola Apotek di :

Apotek : Apotek Syifa Farma
Alamat : Jalan Tentara Pelajar Kec. Patebon

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kendal, Januari 2022

Hormat Kami

apt. Muhammad Nur Adhika, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fatimah Azzahra
Alamat : Gang Asri Krajan RT 002 RW 001
Kelurahan : Penanggulan
Kecamatan : Pegangon

Sebagai pemilik modal pada :

Nama Apotek : Apotek Apotek Syifa Farma
Alamat Apotek : Jalan Tentara Pelajar Purin Kec. Patebon
Kelurahan : Purwokerto
Kecamatan : Patebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak penah terlibat pelanggaran Peraturan
Perundang-undangan di bidang Kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mengembalikan Surat Izin Apotek dan dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Kendal, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Fatimah Azzahra
BERIT A ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KEFARMASIAN

Pada hari ini .................. tanggal ....... bulan ................... tahun............., sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor.9 tahun 2017, tentang ketentuan dan tata cara pemberian Izin Apotik,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Apoteker Pengelola Apotek yang lama :

Nama : Aprinita Sukma Rahmawati

No. STRA : 19940419/STRA-STIFAR-YPS/2017/251004

No. SIPA : 449.1/0363/SIPA/1/2018

No. SIA : 449/0945/SIA/1/2018

Alamat : Perum Patebon Indah RT. 003 RW. 008 Kebonharjo Patebon

Nama Apotek : Apotek Sari

Alamat Apotek : Jl. Raya no. 219 Weleri

Apoteker Pengelola Apotek yang baru/pengganti :

Nama : Nabilla Andasari Putri

No. STRA : 19970528/STRA-UMS/2020/268515

Alamat : Jl. Pemuda 87 Kp. Plumbungan Rt. 004 Rw. 002 Pegulon Kendal

No. Telp : 085712749701

Dengan disaksikan oleh dinas lesehatan :

1. Nama : dr. Dhina Kameswari

Jabatan : Ka. Sie Kefarmasian dan Perbekalan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kendal
2. Nama : apt. Pry Hartini, S. Farm
Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian dan Perbekalan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kendal

Telah melakukan penyerahan tanggung jawab pelayanan kefarmasian pada Apotek Sari dari
nama apt. APRINITA SUKMA RAHMAWATI, S.farm. sebagai Apoteker Pengelola Apotek
lama kepada nama apt. NABILLA ANDASARI PUTRI S.farm sebagai Apoteker Pengelola
Apotek baru.

Adapun serah terima diikuti dengan penyerahan kelengkapan apotek sebaga berikut :

1. Resep-resep
Dari tanggal 1 januari 2018 sampai dengan 30 januari 2021
2. Obat-obatan narkotik dn psikotropika yang bejumlah 11 serta kunci-kunci penyimpanan
terdiri dari 2 buah
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
4. Obat bebas dan bebas terbatas, kosmetik lain-lain
5. Alat-alat pelengkapan apotek perlengkapan administrasi
6. Lain-lain yang dianggap perlu.
Demikian berita acara serah terima ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita acara ini dibuat dengan rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Dinas Kabupaten Kendal

2. Arsip

Weleri, Maret 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek baru Apoteker Pengelola Apotek lama

(apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm) (apt.Nabilla Andasari Putri, S.Farm)

Saksi-saksi

1. Asisten Apoteker 2. Asisten Apoteker

( Yunia Nurlaily Amri, A.Md.Far) (Laili Aslikha)

Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Staf Seksi Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Ka. Sie Kefarasia dan Perbekalan Kesehatan

apt. Pry Hartini, S.Farm dr. Dhina Kameswari

NIP : 198309112011012007 NIP : 19810206200903202

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Drs. Ferinando Rad Bonay

NIP : 197302231993021001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

No Nama Obat Satuan Jumlah Ed No.Batch

1. Codein 10 Mg Tablet
2. Codein 20 Mg Tablet
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA

Weleri, Maret 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek baru Apoteker Pengelola Apotek lama

(apt.Nabilla Andasari Putri, S.Farm) (apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm)

SIPA : - SIPA : 449.1/0363/SIPA/1/2018

Saksi-saksi :

1.

2.

3.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN

SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU / BAHAN BERBAHAYA DAN OBAT

LAINNYA

Daftar Obat Keras Tertentu Dan Psikotropika :

NO Nama obat Satuan Jumlah

1. Alprazolam 0,5 mg
2. Alprazolam 1 Mg
3. Alganax 0,5 Mg
4. Analsix Mg
5. Braxidin Mg
6. Proneuro Mg
7. Phenobarbital 30 Mg
8. Sanmag Mg
9. Valisanbe 2 Mg
10. Valisanbe 5 mg

Weleri, Maret 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek baru Apoteker Pengelola Apotek lama

(apt.Nabilla Andasari Putri, S.Farm) (apt. Aprinita Sukma Rahmawati, S.Farm)

SIPA : - SIPA : 449.1/0363/SIPA/1/2018

 Daftar Rincian Kepustakaan
1. Permen RI No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
2. Permenkes RI No. 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
3. Permenkes RI No. 9 Tahun 2017 tentang Apotek
4. Permenkes RI No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian
5. Permenkes RI No. 31 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
6. Surat Edaran No.HK.02.02/MENKES/24/2017 tentanh Petunjuk Pelaksanaan Permenkes RI
No. 31 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Perarturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
7. UU RI No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
8. UU RI Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
9. Permenkes RI No. 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Penggolongan Narkotika
10. UU RI Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
11. Permenkes RI No. 3 Tahun 2017 tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika
12. Permenkes RI No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekusor Farmasi
13. Perka BPOM No. 7 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan OOT yang sering
disalahgunakan
14. Perka BPOM No. 4 Tahun 2018 tentang Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat,
Narkotika, Psikotropika, dan prekusor Farmasi di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
15. ISO terbaru
16. Farmakope Indonesia edisi terbaru
Daftar Ketenagaan Apotek

1. Yunia Nurlaily Amri

2. Laily aslikha
3. Linda