APOTEK MAKATA FARMA 2

JL. FATCEI SANANA, MALUKU UTARA

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kasie Farmasi
Kabupaten Kepulauan Sula
Di_ Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPNAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama pemohon : Apotek Makata Farma 2
Alamat Pemohon : Jl. Fatcei Sanana, Maluku Utara
Nama Apoteker Penanggungjawab : Apt. Ingrit Djarno, S.Farm
Nomor STRA : 19871224/STRA-UII/2011/26904
Nomor SIPA : On Proses
Bersama ini saya sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apotek Makata Farma 2
mengajukan permohonan rekomendasi di system pelaporan Narkotika dan Psikotropika
(SIPNAP) ke website sipnap kemkes go.id.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.

Sanana, 14 Agustus 2023

Apt. Ingrit Djarno, S.Farm

 APOTEK MAKATA FARMA 2
JL. FATCEI SANANA, MALUKU UTARA

SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Apt. Ingrit Djarno, S.Farm
Alamat : Jl. Desa Mangon , Kecamatan Sanana Kabupaten Kepulauan Sula
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Apotek
(SIA) “Apotek Makata Farma 2”, sebagai pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat permohonan Izin Apotek
2. Foto copy ijasah Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
4. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
5. Foto copy KTP Pemohon Sarana Apotek
6. Foto copy KTP Apoteker dan TTK
7. Denah Lokasi dan Denah Bangunan
8. Foto copy NPWP Pemilik Sarana Apotek
9. Surat Status Kepemilikan Bangunan
10. Daftar Sarana dan Prasarana Apotek
11. Daftar SDM Apotek
12. Surat Keterangan Berbadan Sehat
13. Surat pernyataan APA tidak menjadi pengelola di tempat lain
14. Surat perjanjian kerja sama antara pemilik sarana apotek dan Apoteker Penanggung Jawab
15. Surat pernyataan Apoteker tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
dibidang apotek
16. Pas foto apoteker ukuran 4 x 6 latar merah 3 lembar dan 3 x 4 latar merah 3 lembar

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan atas perkenaannya kami
ucapkan terima kasih.
Sanana, 05 Agustus 2023

Apt. Ingrit Djarno, S.Farm