FORMULIR USULAN OBAT BARU

TANGGAL:

NO IDENTITAS OBAT BARU KETERANGAN

1 NAMA OBAT
2 NAMA PRODUSEN
3 NAMA PBF/DISTRIBUTOR
4 KOMPOSISI
5 KELAS TERAPI
6 ALASAN USULAN

7 EFEK FARMAKOLOGIS

8 ANALISA PERBANDINGAN
DENGAN KOMPOSISI SAMA
9 NAMA OBAT YANG 1.
KOMPOSISI SAMA 2.
3.
4.
5.
Catatan:

Dokter yang mengusulkan bersedia menulis resep hingga stok habis di instalasi
farmasi RSKGM, dan akan dievaluasi jika obat/barang tersebut slow moving maka
akan dilakukan pembatasan stok.

Palembang ...........................2018

Dokter yang mengusulkan

(.............................)

Kepala RSK. Gigi dan Mulut Ketua Komite Farmasi

Provinsi Sumatera Selatan dan Terapi

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes ( )

NIP. 196603071998022001
 FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN

KTD (KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

NAMA PASIN :

NO.RM :

JENIS KELAMIN :

UMUR :

NO.TELP :

ALAMAT :

NAMA DOKTER : RIWAYAT ALERGI :

DIAGNOSIS :
Tanggal Terapi Dosis Aturan Pakai & Monitoring/
Rute Pemberian Keterangan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal / Waktu INSIDEN KRONOLOGIS PELAPOR

Insiden