OBAT ANTIINFEKSI

DAFTAR OBAT ANTIINFEKSI YANG PERLU PERSETU
NO NAMA OBAT
INJEKSI:
1 Amikasin
2 Aztreonam
3 Cefazolin
4 Cefepime
5 Cefoperazon
6 Cefoperazon-Sulbactam
7 Cefpirome
8 Ceftazidime
9 Ceftizoxime
10 Cefuroxime
11 Doripenem
12 Fosfomisin
13 Imipenem-Cliastatin
14 Linezolid
15 Meropenem
16 Micafungin
17 Moxifloxacin
18 Netilmisin
19 Tigecycline
20 Vancomisin
ORAL:
1 Cefixime
DAFTAR OBAT ANTIINFEKSI YANG PERLU PERSETUJUAN KOMITE PPRA
KETERANGAN
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.
Tidak masuk Fornas
Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
Antibiotik lini ketiga.
Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.
Antibiotik lini ketiga dan dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pada pasien yang
mengalami penurunan fungsi ginjal.
Untuk lini ketiga dan persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.
Untuk infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan antibiotik tunggal.
Antibiotik lini ketiga.
Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.
Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan
antibiotik lain (dibuktikan dengan hasil tes resistensi).
Tidak masuk Fornas
Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non cardiac).
Tidak masuk Fornas
Tidak masuk Fornas
Tidak masuk Fornas
Tidak masuk Fornas
Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh kuman penghasil ESBL.
Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
Febrile neutropenia: dosis 1-3 g/hari, sampai ANC > 500/mm³.
Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari.
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol
(dibuktikan dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised.
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu hamil.
Tidak masuk Fornas
Tidak masuk Fornas
Hanya untuk infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
sefalosporin
antibiotik parenteral
generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
FORMULARIUM NASIONAL
KELAS TERAPI RETRIKSI/PERESEPAN
NO BENTUK, KEKUATAN SEDIAAN
NAMA GENERIK MAKSIMAL
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol tab 400 mg
suspensi 200 mg/5 mL
2 Mebendazol tab 100 mg
tab 500 mg
sirup 100 mg/5 mL
3 Pirantel pamoat tab 125 mg
tab 250 mg
suspensi 125 mg/5 mL
4 Prazikuantel**** tab 600 mg
6.1.2. ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin**** tab 100 mg
Retriksi Fornas:
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. BETA LAKTAM
6.2.1.1. PENISILIN
1 Amoksisilin tab 250 mg 10 hari
tab 500 mg 10 hari
1 Amoksisilin drops 100 mg/mL 1 botol/kasus
sirup kering 125 mg/5 mL 1 botol/kasus
2 Amoksisilin-Klavulanat** kapl 500 mg + 125 mg
3 Ampisilin tab 500 mg**
serbuk inj 250 mg (i.m./i.v.) 10 hari
serbuk inj 1000 mg (i.v.) 10 hari
4 Ampisilin-Sulbaktam serbuk inj 750 mg 10 hari
serbuk inj 1.500 mg 10 hari
5 Benzatin benzilpenisilin inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 vial/bulan
inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 vial/bulan
6 Fenoksi metilpenisilin**** tab 125 mg 40 tab/bulan
(Penisilin V) tab 250 mg 40 tab/bulan
tab 500 mg 20 tab/bulan
7 Piperasilin-Tazobaktam serbuk inj 4 g + 500 mg**
8 Prokain benzilpenisilin serbuk inj 3 juta IU (i.m.) 3 vial/kasus
(Prokain Penisilin G)
6.2.1.2. SEFALOSPORIN
6.2.1.2.1. SEFALOSPORIN GENERASI PERTAMA
1 Sefadroksil kaps 250 mg 30 kaps/kasus
kaps 500 mg 30 kaps/kasus
Retriksi Fornas:
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.
2 Sefaleksin kaps 250 mg 10 hari
kaps 500 mg 10 hari
3 Sefazolin serbuk inj 1.000 mg Selama 24 jam
Retriksi Fornas:
Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
6.2.1.2.2. SEFALOSPORIN GENERASI KEDUA
1 Sefuroksim tab salut selaput 250 mg 10 tab/kasus
tab salut selaput 500 mg 10 tab/kasus
serbuk inj 750 mg 3 g/kasus
Retriksi Fornas:
Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non-cardiac)
6.2.1.2.3. SEFALOSPORIN GENERASI KETIGA
1 Sefiksim tab 100 mg 10 hari
tab 200 mg 10 hari
sirup 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
Retriksi Fornas:
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi
atau sesuai hasil uji resistensi.
2 Sefoperazon serbuk inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari
Retriksi Fornas:
Antibiotik lini ketiga & dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang mengalami penurunan fungsi
3 Sefoperazon Sulbaktam serb inj 1.000 mg 10 hari
(sefoperazon 500 mg+sulbaktam 500 mg)
Retriksi Fornas:
Untuk lini ketiga dan atas persetujuan PPRA/KFT dan Pimpinan RS.
Untuk infeksi berat yang tidak dapat diatasi dengan antibiotik tunggal.
4 Sefotaksim serbuk inj 500 mg 10 hari
serbuk inj 1.000 mg 10 hari
5 Sefpodoksim proksetil tab salut selaput 100 mg 2 tab/hari selama 7 hari
6 Seftazidim serbuk inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7 hari
Retriksi Fornas:
a) Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.
b) Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik la
b) (dibuktikan dengan hasil tes resistensi).
7 Seftizoksim* serbuk inj 1.000 mg**
8 Seftriakson serbuk inj 1.000 mg 2 g/hari selama 7 hari
Untuk meningitis:
4 g/hari selama 14 hari.
6.2.1.2.4. SEFALOSPORIN GENERASI KEEMPAT
1 Sefepim serbuk inj 1000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500 mm³
Retriksi Fornas:
Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan PPRA/KFT & Pimpinan
2 Sefpirom serbuk inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500 mm³
Retriksi Fornas:
Antibiotik lini ketiga. Dpt digunakan untuk demam neutropenia atas persetujuan PPRA/KFT & Pimpinan R
6.2.1.3. KARBAPENEM
1 Imipenem + Silastatin** inj 1.000 mg (imipenem 500 mg, cilastatin 500 mg)
Retriksi:
Terapi antibiotika lini ketiga.
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika lai
(dibuktikan dgn hasil uji sensitivitas).
Penggunaan tanpa hasil uji sensitivitas hrs mendapat persetujuan terlebih dahulu dari PPRA/KFT & Pimpin
2 Meropenem serbuk inj 500 mg - Febrile neutropenia:
serbuk inj 1.000 mg - dosis 1-3 g/hari,
Retriksi Fornas: - sampai ANC di atas 500 mm³.
a) Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh kuma - Sepsis dan infeksi berat lainnya:
b) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. - dosis 1-3 g/hari, maks.7 hari.
- Penggunaan maks.7 hari/kasus.
- Setelah hasil kultur diperoleh,
- maka digantikan dgn antibiotika
- lini pertama atau spektrum
- sempit yang masih sensitif.
- Meropenem hanya dapat
- dilanjutkan apabila hasil kultur
- menunjukkan bahwa meropenem
- adalah satu-satunya antibiotik
- yang masih sensitif untuk bakteri
- penyebab infeksi.
6.2.1.4. MONOBAKTAM
1 Aztreonam serbuk inj 1.000 mg/vial
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRASIKLIN
1 Doksisiklin kaps 50 mg 2 kaps/ hari selama 10 hari
Hanya untuk penggunaan pada
mata dan kulit.
kaps 100 mg
Retriksi Fornas:
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 thn, ibu hamil dan menyusui.
2 Oksitetrasiklin inj 50 mg/mL (i.m.)
3 Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps/ hari selama 10 hari
kaps 500 mg 4 kaps/ hari selama 10 hari
Retriksi Fornas:
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil dan menyusui.
4 Tigesiklin** inj 50 mg/5 mL
Retriksi:
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yg disebabkan oleh bakteri yang resisten dgn antibiotika lain
6.2.2.2. KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol kaps 250 mg 4 kaps/ hari selama 10 hari
kaps 500 mg 4 kaps/ hari selama 10 hari
suspensi 125 mg/5 mL 1 btl/kasus
serbuk inj 1000 mg/mL 3 g/hari selama 14 hari
6.2.2.3. SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM
1 Kotrimoksazol (dewasa) komtab 480 mg 4 tab/hari selama 10 hari kecuali
sulfametoksazol 400 mg pada immunocompromised selama
trimetoprim 80 mg 21 hari.
2 Kotrimoksazol forte (dewasa)tab 960 mg 2 tab/hari selama 10 hari kecuali
kombinasi: pada immunocompromised selama
sulfametoksazol 800 mg 21 hari.
trimetoprim 160 mg
3 Kotrimoksazol suspensi 240 mg 1 btl/kasus
kombinasi tiap 5 mL:
sulfametoksazol 200 mg
trimetoprim 40 mg
6.2.2.4. MAKROLIDA
1 Azitromisin tab 250 mg 3 tab/kasus
tab salut selaput 500 mg 3 tab/kasus
sirup kering 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
serbuk inj 500 mg 1 vial/hari selama 3 hari
2 Eritromisin kaps 250 mg 4 kaps/hari selama 10 hari
tab 500 mg 4 kaps/hari selama 10 hari
3 Klaritromisin tab salut selaput 500 mg 20 tab/kasus
4 Klindamisin kaps 150 mg 4 kapsul/hari selama 5 hari,
kecuali untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu
kaps 300 mg 4 kapsul/hari selama 5 hari,
kecuali untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu
5 Spiramisin tab 500 mg 3 g/hari selama 6 minggu
Retriksi Fornas:
Dapat digunakan untuk tosoplasmosis pada kehamilan.
6.2.2.5. AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin inj 250 mg/mL
Retriksi Fornas:
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.
2 Gentamisin inj 10 mg/mL
inj 40 mg/mL
3 Kanamisin serbuk inj 1.000 mg/vial
4 Netilmisin** inj 150 mg/1,5 mL
inj 300 mg/1,5 mL
5 Streptomisin serbuk inj 1.000 mg/vial
6.2.4. GOLONGAN KUINOLON
1 Levofloksasin tab salut selaput 500 mg maks.10 hari
infus 5 mg/ mL maks.10 hari
Retriksi Fornas:
2 Moksifloksasin tab salut selaput 400 mg 10 hari
infus 1,6 mg/mL 10 hari
Retriksi Fornas :
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika lain
3 Ofloksasin tab salut selaput 200 mg 10 hari
tab salut selaput 400 mg 10 hari
Retriksi Fornas:
4 Siprofloksasin tab salut selaput 500 mg
infus 2 mg/mL 4 btl/hari
Retriksi Fornas:
6.2.5. GOLONGAN LAIN-LAIN
1 Fosfomisin trometamol granula 3 g
Retriksi Fornas:
Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dan dibuktikan dengan
hasil kultur.
Fosfomisin-Na** serbuk inj 1 g
serbuk inj 2 g
2 Kolistin sulfat (polimiksin-E-tab 1.500.000 IU
3 Linezolid** tab 600 mg
infus 2 mg/mL
Retriksi:
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yg disebabkan oleh bakteri yg resisten dgn antibiotika lain
4 Linkomisin kaps 500 mg
5 Metronidazol tab 250 mg Untuk infeksi akibat bakteri anaerob,
tab 500 mg dapat diberikan maks.2 minggu/
suspensi 125 mg/5 mL kasus.
infus 5 mg/mL 3 btl/hari
supp 500 mg
ovula 500 mg maks.15 ovula/kasus
6 Pirimetamin**** tab 25 mg
Retriksi Fornas:
Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau klindamisin dan leukovorin untuk toksoplasmosis
serebral/retinitis pada immunocompromised.
7 Sulfadiazin tab 500 mg
8 Teikoplanin** infus 400 mg
Retriksi:
Diberikan kepada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotika lai
9 Vankomisin serbuk inj 500 mg/vial maks.10 hari/kasus
Retriksi Fornas:
Hanya untuk infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. ANTILEPRA
1 Dapson**** tab 100 mg
2 Klofazimin, micronized**** kapsul dalam minyak 50 mg
kapsul dalam minyak 100 mg
3 Rifampisin kaps 300 mg
tab 450 mg
tab 600 mg
6.3.2. ANTITUBERKULOSIS
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
b) Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
1 Etambutol tab 250 mg 30 mg/kgBB, maks.selama 5 bulan
tab 400 mg**** tahap lanjutan,
tab 500 mg pemberian 3x seminggu, atau
Retriksi Fornas: 15 mg/kgBB, maks selama 5 bulan
a) Tidak boleh diberikan sebagai single agent untuk TB. tahap lanjutan,
b) Digunakan untuk paduan OAT Kategori 2, tahap lanjutapemberian setiap hari.
c) Diberikan atas persetujuan Tim PPRA/PFT. Dosis untuk TB Anak:
d) Disertai sistem monitoring penggunaan obat untuk Pen20 mg/kgBB, maks.selama 2 bulan
pertama, pemberian setiap hari.
Dosis untuk TB MDR:
15-25 mg/kgBB/hari.
2 Isoniazid (INH) tab 100 mg 10 mg/kgBB,
maks.6 bulan setiap hari.
tab 300 mg 1 tab (300 mg)/hari, maks.6 bulan.
Retriksi Fornas:
a) INH 100 mg: dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.
b) INH 300 mg: dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA Dewasa.
3 Kombinasi**: tab 100 mg + 10 mg
Isoniazid + Vitamin B6 tab forte 400 mg + 10 mg
4 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT/FDC), untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
TABLET 4FDC (RHZE): Tiap tablet terdiri dari: Digunakan pada pengobatan TB
Rifampisin (R) 150 mg tahap awal.
Isoniazid (H) 75 mg Kategori 1: 1 tab/15 kgBB,
Pirazinamid (Z) 400 mg maks.selama 2 bulan pertama.
Etambutol (E) 275 mg Kategori 2: 1 tab/15 kgBB,
maks.selama 3 bulan pertama.
5 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT/FDC), untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
TABLET 2FDC (RH): Tiap tablet terdiri dari: Digunakan pada pengobatan TB
Rifampisin (R) 150 mg tahap lanjutan
Isoniazid (H) 150 mg Kategori 1: 1 tab/15 kgBB,
maks.selama 4 bulan tahap lanjutan.
pemberian 3x seminggu.
Kategori 2: 1 tab/15 kgBB,
maks.selama 5 bulan tahap lanjutan.
diberikan bersamaan dengan
etambutol, pemberian 3x seminggu.
6 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT/FDC), untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
TABLET 3FDC (RHZ): Tiap tablet terdiri dari: Digunakan pada pengobatan TB
Rifampisin (R) 75 mg tahap awal.
Isoniazid (H) 50 mg 1 tab/5-8 kgBB,
Pirazinamid (Z) 150 mg maks.2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
7 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT/FDC), untuk anak 2KDT (FDC) mengandung:
TABLET 2FDC (RH): Tiap tablet terdiri dari: Digunakan pada pengobatan TB
Rifampisin (R) 75 mg tahap lanjutan.
Isoniazid (H) 50 mg 1 tab/5-8 kgBB,
maks.4 bulan tahap lanjutan,
pemberian setiap hari.
8 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa.
KOMBIPAK-II (HRZE) terdiri dari:
Rifampisin (R) kapl 450 mg (1 kapl) Digunakan pada pengobatan TB
Isoniazid (H) tab 300 mg (1 tab) tahap awal.
Pirazinamid (Z) tab 500 mg (3 tab) Kategori 1:
Etambutol (E) tab 250 mg (3 tab) maks 448 tab (56 blister)
Retriksi Fornas: selama 2 bulan pertama,
Digunakan utk Pasien TB yang tidak bisa menggunakan O pemberian setiap hari.
9 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa.
KOMBIPAK-III (HR) terdiri dari:
Rifampisin (R) 450 mg (1 kapl) Digunakan pada pengobatan TB
Isoniazid (H) 300 mg (2 tab) tahap lanjutan.
Kategori 1:
maks 144 tab selama 4 bulan
Retriksi Fornas: (48 blister Kombipak III)
Diberikan utk Pasien TB yang tidak bisa menggunakan O pemberian 3x seminggu.
10 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk anak.
KOMBIPAK A terdiri dari:
Rifampisin (R) kaps 75 mg (2 kaps) Digunakan pada pengobatan TB
Isoniazid (H) tab 100 mg (1 tab) tahap awal. Maks.280 tab
Pirazinamid (Z) tab 200 mg (2 tab) (28 sachet Kombipak A)
Retriksi Fornas: selama 2 bulan pertama,
Diberikan utk Pasien TB yang tidak bisa menggunakan O pemberian setiap hari.
11 Kombinasi:
Paduan dalam bentuk Paket Kombipak untuk anak.
KOMBIPAK B terdiri dari:
Rifampisin (R) kaps 75 mg (2 kaps) Digunakan pada pengobatan TB
Isoniazid (H) tab 100 mg (1 tab) tahap lanjutan.
Retriksi Fornas: Maks.336 tab selama 4 bulan
Diberikan utk Pasien TB yang tidak bisa menggunakan O lanjutan, pemberian setiap hari.
12 Pirazinamid tab 500 mg 20-30 mg/kgBB
Retriksi Fornas :
Diberikan atas persetujuan Tim PPRA/KFT.
13 Rifampisin** kaps 300 mg
tab 450 mg
tab 600 mg
14 Streptomisin serbuk inj 1.000 mg/vial 15 mg/kgBB,
Retriksi Fornas: maksimal 2 bulan pertama,
a) Digunakan untuk paduan OAT Kategori 2 tahap awal. pemberian setiap hari.
b) Untuk kombinasi pengobatan pasien TB kambuh BTA (+).
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam pipemidat kaps 400 mg 28 kaps/kasus
2 Metenamin mandelat (heksamintabmandelat)
salut enterik 500 mg
3 Nitrofurantoin tab 50 mg***
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. ANTIFUNGI SISTEMIK
1 Amfoterisin B**** inj 5 mg/ mL (i.v.)
2 Flukonazol kaps 50 mg
kaps 150 mg
inj 2 mg/mL
Retriksi Fornas :
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunocompromised.
3 Griseofulvin tab 125 mg***
(micronized) tab 250 mg***
tab 500 mg
4 Itrakonazol kaps 100 mg
Retriksi Fornas:
a) Hanya untuk histoplasmosis, aspergilosis, onikomikosis, deep mykosis yang dibuktikan dengan hasil
a) pemeriksaan kultur.
b) Tidak diberikan bersama obat lain yang terbukti dapat berinteraksi dengan itrakonazol.
5 Ketokonazol tab 200 mg 30 tab/kasus
6 Mikafungin-Na serbuk inj 50 mg
Retriksi Fornas:
Hanya digunakan untuk kasus kandidiasis sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan
dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised.
7 Nistatin tab salut gula 500.000 IU 30 tab/bulan
suspensi 100.000 IU/mL 2 btl/kasus untuk 1 minggu
8 Terbinafin tab 250 mg
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol tab 250 mg
tab 500 mg
susp 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/mL 3 btl/hari
6.5.2. ANTIMALARIA
6.5.2.1. UNTUK PENCEGAHAN
1 Doksisiklin kaps 100 mg 10 kaps/kasus
6.5.2.2. UNTUK PENGOBATAN
1 Artesunat**** inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
Retriksi Fornas:
a) Diberikan pada malaria berat/dapat diberikan pra rujukan.
b) Hanya dapat diberikan di Puskesmas Perawatan atau untuk 1 kali pemberian pada malaria berat yang
b) segera dirujuk ke Faskes Tk.2
2 Kombinasi:
Artemether 20 mg tab
Lumefantrin 120 mg
Retriksi Fornas:
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
3 Kombinasi (DHP ): tab salut selaput
dihidroartemisin 40 mg
piperakuin 320 mg
4 Kuinin tab 200 mg Untuk terapi lini kedua pada malaria.
tab 222 mg
tab 250 mg
inj 25% (i.v.)**** Hanya digunakan untuk malaria
dengan komplikasi/malaria berat.
5 Primakuin tab 15 mg
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
1 Asiklovir tab 200 mg
tab 400 mg
serb inj 250 mg
2 Valasiklovir tab 500 mg
6.6.2. ANTI-SITOMEGALOVIRUS
Retriksi Fornas:
Hanya utk pasien immunocompromised (CD4 < 100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV s
Untuk transplantasi organ dari donor yang menderita CMV.
1 Gansiklovir serbuk inj 500 mg/vial
2 Valgansiklovir tab salut 450 mg
Retriksi Fornas:
a) Untuk profilaksis pada donor positif - resipien negatif atau donor positif - resipien positif.
b) Kadar transaminase serum dalam batas normal.
6.6.3. ANTIRETROVIRAL
6.6.3.1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
1 Kombinasi:
Zidovudin 300 mg tab
Lamivudin 150 mg
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
Retriksi Fornas:
Dpt diberikan oleh Faskes Tk.I dgn persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yg berhak
memberikan Obat ARV dari Kementrian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Setempat.
2 Kombinasi:
Tenofovir 300 mg tab
Emrisitabin 200 mg
Retriksi Fornas:
3 Lamivudin tab 150 mg
Retriksi Fornas:
4 Stavudin tab 30 mg
5 Tenofovir tab salut selaput 300 mg
Retriksi Fornas:
6 Zidovudin kaps 100 mg
Retriksi Fornas:
6.6.3.2. NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)

1 Efavirens tab 200 mg
tab salut selaput 600 mg
Retriksi Fornas:
2 Nevirapin kaps/tab 200 mg
Retriksi Fornas:
6.6.3.3. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI) + NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE
INHIBITOR (NNRTI)
1 Kombinasi:
tenovofir 300 mg tab
lamivudin 300 mg
efavirenz 600 mg
Retriksi Fornas:
2 Kombinasi FDC (anak):
zidovudin 60 mg tab dispersible
lamivudin 30 mg
nevirapin 50 mg
Retriksi Fornas:
6.6.3.4. PROTEASE INHIBITOR (PI)
1 Kombinasi (LPV/r):
lopinavir 200 mg tab salut selaput
ritonavir 50 mg
Retriksi Fornas:
a) Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi antiretroviral.
b) Dapat diberikan oleh Faskes Tk.I dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan
b) yang berhak memberikan Obat ARV dari Kementrian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Setempat.
6.6.4. ANTIHEPATITIS
1 Adefovir dipivoksil tab 10 mg 30 tab/bln, dievaluasi setiap 6 bln.
Retriksi Fornas:
Diberikan pada:
a) Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan HBV DNA rendah dan ALT tinggi.
b) Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.
c) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Tidak diberikan pada:
a) Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.
b) Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
2 Daklatasvir tab sal selaput 30 mg
tab sal selaput 60 mg
Retriksi Fornas:
Hanya diberikan bersama dengan Sofosbuvir dan/atau Ribavirin untuk Pasien Hepatitis C Genotipe 1,3, ata
3 Entekavir tab sal selaput 0.5 mg
tab sal selaput 1 mg
Retriksi Fornas:
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melamp
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.
b) Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau
c) Histologi/transient elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal dengan F2.
4 Lamivudin tab 100 mg
Retriksi Fornas:
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melamp
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.
b) Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau
c) Histologi/transient elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI) sesuai minimal dengan F2.
d) Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.
e) Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif, harus ditambahkan atau digantikan obat lain.
5 Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL
inj 180 mcg/0,5 mL
Retriksi Fornas :
a) Digunakan bersama dengan Ribavirin pada pasien dengan Hepatitis C Genotipe 2 dan 3.
b) Untuk Pasien Hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif.
c) Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
6 Pegylated interferon alfa-2b serbuk inj 50 mcg/mL
serbuk inj 80 mcg/mL
Retriksi Fornas:
a) Digunakan bersama Ribavirin untuk Pasien Hepatitis C Genotipe 1 yang compensated.
b) Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
7 Ribavirin tab sal selaput 200 mg
Retriksi Fornas:
a) Digunakan bersama Pegylated interferon alfa-2a untuk Hepatitis C Genotipe 2 atau 3.
b) Digunakan bersama Pegylated interferon alfa-2b untuk Hepatitis C Genotipe 1.
c) Digunakan bersama dengan Daklatasvir untuk Hepatitis C Genotipe 1, 3, atau 4.
d) Digunakan bersama dengan Sofosbuvir untuk Hepatitis C Genotipe 2.
e) Tidak untuk Hepatitis C yang disertai sirosis.
f) Hanya diberikan oleh KGEH dan Spesialis Anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
g) Dapat diberikan sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementrian Kesehat
8 Simeprevir tab 150 mg Genotipe 1: untuk 12 minggu.
Retriksi Fornas:
a) Tidak digunakan sebagai monoterapi.
b) Diberikan bersama sofosbuvir untuk Hepatitis C Genotipe 1 yang tidak disertai sirosis.
b) Diagnosis ditegakkan dengan bukti hasil pemeriksaan positif Genotipe 1.
c) Tidak digunakan untuk pasien dengan perburukan fungsi hati sedang hingga berat (child pugh kelas B at
d) Tidak dianjurkan untuk pasien yang sebelumnya gagal dengan terapi protease inhibitor.
e) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
f) Dapat diberikan sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementrian Kesehata
9 Sofosbuvir tab sal selaput 400 mg Untuk Genotipe 2: 12 minggu.
Retriksi Fornas:
a) Tidak digunakan sebagai monoterapi.
b) Diberikan bersama ribavirin untuk Hepatitis C Genotipe 2 yang tidak disertai sirosis.
b) Diagnosis ditegakkan dengan bukti hasil pemeriksaan positif Genotipe 2.
c) Diberikan bersama dengan Daklatasvir untuk Hepatitis C Genotipe 1, 3, atau 4.
d) Diberikan bersama dengan Simeprevir untuk Hepatitis C Genotipe 1 yang tidak disertai sirosis.
e) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
f) Dapat diberikan sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementrian Kesehata
10 Telbivudin tab 600 mg
Retriksi Fornas:
a) Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HBV-DNA.
b) Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.
c) Apabila HBV-DNA setelah 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain.
d) Hanya diberikan oleh KGEH dan Spesialis Anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
11 Tenofovir tab sal selaput 300 mg
Retriksi Fornas:
a) Hanya untuk Pasien Hepatitis B.
b) Hanya untuk compensated liver disease.
c) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
d) Tidak diberikan untuk pasien < 18 tahun.
nteral sefalosporin generasi tiga
mengalami penurunan fungsi ginjal.
resisten dengan antibiotik lain

juan PPRA/KFT & Pimpinan RS.
an PPRA/KFT & Pimpinan RS.
sisten dengan antibiotika lain
ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.
meropenem
ntuk bakteri
en dgn antibiotika lain
ised selama
ised selama
p gentamisin.
isten dengan antibiotika lain
i dan dibuktikan dengan
dgn antibiotika lain
kteri anaerob,
untuk toksoplasmosis
sisten dengan antibiotika lain
asil kultur).
ama 5 bulan
ama 5 bulan
ama 2 bulan
aks.6 bulan.
mengandung:
mengandung:
ahap lanjutan.
ahap lanjutan.
3x seminggu.
dibuktikan dengan hasil
itrakonazol.
flukonazol (dibuktikan
n pada malaria berat yang
pada malaria.
laria berat.
rganik (retinitis CMV/CMV serebral).
sipien positif.
ai unit pelayanan yg berhak

REVERSE TRANSCRIPTASE
an sebagai unit pelayanan

Kesehatan Setempat.
setiap 6 bln.
nggu ke 10-20.
Hepatitis C Genotipe 1,3, atau 4.
yakit Dalam dengan melampirkan:
minimal dengan F2.
yakit Dalam dengan melampirkan:
minimal dengan F2.
antikan obat lain.
pe 2 dan 3.
enyakit Dalam.
C dari Kementrian Kesehatan.
berat (child pugh kelas B atau C).

se inhibitor.
ak disertai sirosis.
asil pemeriksaan HBV-DNA.
ntikan obat lain.

enyakit Dalam.

OBAT ANTIINFEKSI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OBAT ANTIINFEKSI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR OBAT ANTIINFEKSI YANG PERLU PERSETU

6.6.3.2. NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)

mengalami penurunan fungsi ginjal.

resisten dengan antibiotik lain

an PPRA/KFT & Pimpinan RS.

sisten dengan antibiotika lain

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

i dan dibuktikan dengan

dgn antibiotika lain

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

sisten dengan antibiotika lain

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

ulu dari PPRA/KFT & Pimpinan RS.

n pada malaria berat yang

rganik (retinitis CMV/CMV serebral).

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

ai unit pelayanan yg berhak

an sebagai unit pelayanan

Hepatitis C Genotipe 1,3, atau 4.

yakit Dalam dengan melampirkan:

minimal dengan F2.

yakit Dalam dengan melampirkan:

minimal dengan F2.

antikan obat lain.

berat (child pugh kelas B atau C).

C dari Kementrian Kesehatan.

C dari Kementrian Kesehatan.

asil pemeriksaan HBV-DNA.

ntikan obat lain.

Anda mungkin juga menyukai