DRM : 02

PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII

RUMKITAL ILYAS TARAKAN

LEMBAR PENGAMBILAN OBAT

Nama Pasien :
No. RM :
Ruangan :

No Hari/Tgl/Jam Nama Obat Jumlah Nama & Paraf Apotik Perawat/Bidan yang
Yang diterima Keluarga Pasien (Nama & Paraf) menerima(Nama & Paraf)
 DRM : 04
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIII
RUMKITAL ILYAS TARAKAN

SURAT KETERANGAN
SELESAI PELAYANAN MEDIK DI RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ini ................ tanggal ............ pukul ............... selaku
dokter yang telah melakukan pemeriksaan dan perawatan medik terhadap pasien berikut yang namanya yang
tersebut dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................................................
Pangkat / NRP : ...................................................... Jabatan / Satker ........................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan ( coret salah satu )
Umur : ................ Thn
Alamat : .........................................................................................................................................
Lama Perawatan : .......................... s/d .........................
Diagnosis : 1. ...................................................... 4. ...............................................................
2. ...................................................... 5. ...............................................................
3. ...................................................... 6. ...............................................................

Hasil pemeriksaan penunjang selama perawatan :

 Laboratorium : .......................... .......................... .......................... ..........................
.......................... .......................... .......................... ..........................
.......................... .......................... .......................... ..........................
 Radiologi / Endoskopi : .............................................................................................................................
 Ultrasonografi : .............................................................................................................................
 Elektrokardiografi : .............................................................................................................................
 Pengobatan yang telah diberikan : .................................................................................................................
 ...............................................  ...............................................  ...............................................
 ...............................................  ...............................................  ...............................................
 ...............................................  ...............................................  ...............................................
 Diit : .........................................
Kontrol kembali pada : ..............................................................................
Menyatakan pasien atas nama tersebut diatas, selanjutnya atas dasar pertimbangan medik dan atau
permintaan pasien / keluarga / pihak yang bertanggung jawab kepadanya* telah selesai menerima pelayanan
medis di Rumah Sakit TNI AL Ilyas Tarakan sejak tanggal surat keterangan ini dibuat.

Tarakan, .................................... 20 ........

Dokter yang memeriksa

* Catatan :
DRM : 27
DRM : 27.a