Definisi

National Coordinating Council for

Medication Error Reporting and
WHO
Prevention
“Setiap kejadian yang dapat dicegah, yang
"kegagalan yang tidak diinginkan
dapat menyebabkan penggunaan obat tidak
dalam proses perawatan obat
tepat (membahayakan pasien), saat
yang mengarah pada, atau
pengobatan berada dalam kendali profesional
berpotensi menyebabkan,
perawatan kesehatan, pasien, atau
membahayakan
konsumen.”
pasien"
 Fefinisi (FDA)
Faktor yang terkait dengan profesional perawatan
kesehatan:

• • Kurangnya pelatihan terapeutik

• Pengetahuan dan pengalaman yang tidak Faktor yang berhubungan dengan pasien:
memadai
• Karakteristik pasien (misalnya, kepribadian,
• Pengetahuan pasien yang tidak memadai
melek huruf, dan hambatan bahasa)
• Persepsi risiko yang tidak memadai
• Kompleksitas kasus klinis, termasuk
• Para profesional perawatan kesehatan yang
terlalu berbagai kondisi kesehatan, polifarmasi, dan

banyak beban kerja atau kelelahan pengobatan berisiko tinggi.

• Masalah kesehatan fisik dan emosional
• Komunikasi yang buruk antara profesional
perawatan kesehatan dan dengan pasien.
medication error Con to
h
• Peresepan
• komunikasi pesanan
Klasifikasi
• pelabelan produk
• Prescribing error
Penyebab • Pengemasan
• Dispensing error • tata nama
• praktik profesional
• Peracikan
• Medicine preparation error
• produk perawatan kesehatan • Pengeluaran
• Administration error
• Prosedur • Distribusi
• Monitoring error • administrasi
• Sistem pelayanan kesehatan
• Pendidikan
• Pemantauan
• penggunaan
Kategori medication errors
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan peresepan: Pemilihan obat yang salah (berdasarkan indikasi,
kontraindikasi, alergi yang diketahui, terapi obat yang ada, atau faktor lain),
dosis, bentuk sediaan, kuantitas, rute, konsentrasi, tingkat pemberian, atau
petunjuk penggunaan produk obat yang dipesan atau diizinkan oleh dokter
(atau pemberi resep sah lainnya); resep atau perintah pengobatan yang tidak
terbaca yang menyebabkan kesalahan yang mencapai pasien

Kategori ini mungkin tidak saling eksklusif karena sifat kesalahan

pengobatan multidisiplin dan multifaktorial.
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan penghilangan: Kegagalan untuk memberikan dosis yang
diperintahkan kepada pasien sebelum dosis berikutnya yang dijadwalkan

Mengasumsikan tidak ada kesalahan resep. Yang dikecualikan adalah

(1)penolakan pasien untuk minum obat atau
(2)keputusan untuk tidak memberikan dosis karena adanya. Jika penjelasan
untuk kelalaian terlihat jelas (misalnya, pasien berada jauh dari unit
perawatan untuk tes atau obat tidak tersedia), alasan itu harus
didokumentasikan
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan waktu; Pemberian obat di luar interval waktu yang telah ditentukan
dari waktu administrasi yang dijadwalkan (interval ini harus ditetapkan oleh
masing-masing fasilitas perawatan kesehatan)

2. Kesalahan obat yang tidak legal (off label); Pemberian obat-obatan tidak
diizinkan oleh resep resmi untuk pasien
Ini akan mencakup, misalnya, obat yang salah, dosis yang diberikan
kepada pasien yang salah, obat yang tidak dipesan, dan dosis yang
diberikan di luar pedoman atau protokol klinis yang ditetapkan
 Jenis Kesalahan Obat
5. Kesalahan dosis; Pemberian dosis yang lebih besar dari atau kurang dari
jumlah yang diperintahkan oleh pemberi resep atau pemberian dosis ganda
kepada pasien (yaitu, satu atau lebih unit dosis selain yang dipesan)

Dikecualikan adalah
(1)penyimpangan yang diijinkan berdasarkan rentang yang telah ditetapkan yang
ditetapkan oleh organisasi perawatan kesehatan individu dengan pertimbangan
alat pengukur yang secara rutin diberikan kepada mereka yang memberikan obat
kepada pasien (misalnya, tidak memberikan dosis berdasarkan suhu yang diukur
pasien atau tingkat glukosa darah) atau faktor-faktor lain seperti konversi dosis
yang dinyatakan dalam sistem apotek ke sistem metrik dan
(2)(2) bentuk sediaan topikal yang perintah pengobatannya tidak dinyatakan
secara kuantitatif.
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan bentuk sediaan; Pemberian produk obat dalam bentuk sediaan
berbeda dari yang diperintahkan oleh pemberi resep

Pengecualian akan diterima protokol (ditetapkan oleh komite farmasi dan terapeutik
atau yang setara) yang mengizinkan apoteker untuk memberikan bentuk sediaan
alternatif untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misalnya, formulasi cairan untuk
pasien dengan tabung nasogastrik atau mereka yang mengalami kesulitan menelan).

2. Kesalahan penyiapan obat; Produk obat diformulasikan dengan tidak benar

sebelum pemberian
Ini termasuk, misalnya, pengenceran atau rekonstitusi yang salah,
pencampuran obat yang secara fisik atau kimiawi tidak sesuai, dan kemasan
produk yang tidak memadai
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan teknik pemberian : Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak
tepat dalam pemberian obat

Ini akan mencakup dosis yang diberikan:

(1)melalui rute yang salah (berbeda dari rute yang ditentukan),
(2)melalui rute yang benar tetapi di tempat yang salah (misalnya, mata kiri
alih-alih
kanan), dan
(3)(3) pada tingkat administrasi/pemberian yang salah

2. Obat yang kadaluarsa; Pemberian obat yang telah kadaluwarsa atau yang
integritas bentuk sediaan fisik atau kimianya telah dikompromikan

Ini termasuk, misalnya, pemberian obat kadaluwarsa dan obat yang

tidak disimpan dengan benar
 Jenis Kesalahan Obat
1. Kesalahan pemantauan; Kegagalan untuk meninjau rejimen yang ditentukan
untuk kesesuaian dan deteksi masalah, atau kegagalan menggunakan data
klinis atau laboratorium yang sesuai untuk penilaian yang memadai dari
respons pasien terhadap terapi yang diresepkan

2. Kesalahan kepatuhan; Perilaku pasien yang tidak tepat terkait kepatuhan

terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan

3. Kesalahan pengobatan lainnya; Setiap kesalahan pengobatan yang tidak

termasuk dalam salah satu kategori yang didefinisikan ulang di atas

Originally published in ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp

Pharm 1993;50:305 -314. © 1993, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. All rights
reserved
 Klasifikasi kesalahan resep
• Kesalahan administrasi dan prosedural • Kesalahan
• umum (mis. Keterbacaan) •dosis
kekuatan
• frekuensi
• data pasien (misalnya campur aduk pasien)
• dosis terlalu tinggi / rendah
• data lingkungan dan data pemberi resep
• tidak ada dosis maksimum pada resep "saat
• nama obat dibutuhkan"
• bentuk sediaan dan cara pemberian • lamanya terapi
• petunjuk penggunaan

Kesalahan terapeutik

• • indikasi
• kontra-indikasi
• pemantauan
• interaksi obat-obat
• monoterapi yang salah
• Terapi duplikasi (pseudo)
 Klasifikasi kesalahan
pengeluaran obat
a. untuk pasien yang salah atau
untuk bangsal yang salah
• • kelalaian (obat tidak diberikan)
obat yang salah
b. bentuk sediaan yang
salah
c. Kekuatan dosis yang
salah
d. waktu yang tidak tepat
Klasifikasi kesalahan
administrasi
• tidak dipesan
• persiapan yang salah
• bentuk sediaan yang salah
• rute administrasi yang salah
• teknik administrasi yang salah
• Dosis yang salah
• waktu salah (setidaknya 60 menit lebih awal / terlambat)
• kepatuhan / kepatuhan
Di bawah ini adalah saran untuk
peresepan yang lebih a m a n :
1. Pastikan pasien benar dengan menggunakan minimal 2 tanda pengenal pasien
pada resep (mis., Nama lengkap, tanggal lahir, atau alamat).
2. Tinjau resep dengan pasien atau pengasuh pasien.
3. Jika pasien anak, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien dan berat
badan terbaru.
4. Jika pasien geriatri, dokumentasikan tanggal lahir atau usia pasien.
 Mencegah kebingungan n a m a obat:

1. Gunakan huruf TALLman (mis., BuPROPion, busPIRone, predniSONE,

prednisolONE).
2. Hindari nama obat yang disingkat (misalnya, MS04, MgS04, MS, HCT, 6MP,
MTX), karena dapat disalahartikan dan menyebabkan kesalahan.
3. Hindari nama kimiawi seperti 6-mercaptopurine atau 6-thioguanine, karena
overdosis enam kali lipat telah diberikan jika tidak dikenali sebagai nama
kimia. Nama yang tepat untuk obat ini adalah mercaptopurine atau
thioguanine.
 Mencegah kebingungan n a m a obat:

1. Berhati-hatilah saat meresepkan obat yang terlihat atau terdengar serupa

(misalnya, obat yang mirip, terdengar mirip).
Contoh umum termasuk: Celebrex® vS Celexa®, hydroxyzine vs hydralazine, Zyprexa® vs ZyrteC®.
2. Hindari singkatan yang berbahaya dan rawan kesalahan (misalnya, terlepas
dari jenis huruf besar / kecil: U, I U, 00, 000, µg, cc, @). Jangan gunakan sistem
atau simbol apotek. Selain itu, singkatan pesan teks (misalnya, “PCT") tidak
boleh digunakan.
3. Selalu gunakan nol di depan untuk angka kurang dari 1 (0,5 mg benar dan
,5 mg salah) dan jangan pernah menggunakan nol di belakang untuk
bilangan bulat (2 mg benar dan 2,0 mg salah).
4. Selalu gunakan spasi antara angka dan satuannya karena lebih mudah dibaca.
Tidak boleh ada titik setelah singkatan mg atau mL (10 mg benar dan 10mg
salah).
 Mencegah kebingungan n a m a obat:
1. Untuk dosis yang lebih besar dari 1.000 unit dosis, gunakan titik yang ditempatkan dengan
benar untuk mencegah kesalahan 10 kali lipat (1.000.000 unit benar dan 1000000 unit
salah).
2. Jangan meresepkan dosis obat menurut jenis wadah tempat obat tersedia (misalnya, jangan
meresepkan "1 amp", "2 vial", dll).
3. Jangan menuliskan perintah yang tidak jelas atau ambigu yang berpotensi disalahartikan
oleh penyedia layanan kesehatan lain.
Contoh perintah samar yang harus dihindari:
 "Lanjutkan pengobatan pra-op", "berikan obat sesuai protokol", atau "lanjutkan
pengobatan rumahan".
 Tinjau setiap resep dengan pasien (atau pengasuh pasien) termasuk nama obat, indikasi,
dan
petunjuk penggunaannya.
 Lakukan tindakan pencegahan ekstra saat meresepkan obat siaga tinggi (obat yang dapat
menyebabkan cedera signifikan pada pasien jika salah diresepkan). Contoh umum obat ini meliputi:
Antikoagulan, kemoterapi, insulin, opiat, dan sedatif
Apoteker dan pencegahan kesalahan
pengobatan
• • Partisipasi dalam pemantauan terapi obat
• Partisipasi dalam pemilihan terapi obat yang tepat
• Menjalin kontak dengan perawat dan dokter
• Pertahankan profil pengobatan
• Partisipasi dalam pengadaan, distribusi dan penyimpanan obat di apotek dan di
tingkat bangsal
• Periksa perhitungan
• Konfirmasikan perintah/resep yang membingungkan
• Panduan penyimpanan: hindari menyimpan obat yang mirip satu sama lain,
penggunaan wadah dan label untuk mengurangi risiko obat yang membingungkan
• Sistem dokumentasi untuk melacak pengeluaran obat
Mengelola kesalahan pengobatan
1. Klasifikasi kesalahan pengobatan

2. Penentuan penyebab

3. Didokumentasikan dan dilaporkan

4. Tindakan korektif diidentifikasi dan didokumentasikan

5. Terapi suportif untuk pasien

6. Program peningkatan kualitas dan sosialisasi tindakan korektif.

 Klasifikasi kesalahan pengobatan
berdasarkan tingkat keparahan
• A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak
sampai ke pasien
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat sampai
ke pasien, tetapi tidak ada kerusakan yang
terjadi B1 : obat tidak diberikan
B2 : obat diberikan tetapi tidak membahayakan
C : Sebuah kesalahan telah dibuat yang
menghasilkan peningkatan frekuensi
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang
dilakukan
• D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah
terjadi
D1 : kerusakan sementara yang
membutuhkan perawatan
D2 : kerusakan sementara yang
mengakibatkan bertambahnya lama tinggal di
rumah sakit
D3 : kerusakan permanen
D4 : pasien hampir mati
E : Telah terjadi kesalahan yang
mengakibatkan kematian pasien
 Faktor-faktor yang mempengaruhi Medication
errors
Tenaga Profesional kesehatan Pasien

• kurangnya pelatihan tentang terapi • karakteristik pasien(contoh., keterbatasan personal,

budaya dan language)
• kurangnya pengatahuan dan pengalaman
• kompleksitas kasus klinis, termasuk multiple
• kurangnya pengatahuan tentang pasien penykit, polifarmacy dan pengobatan risiko tinggi
• kurangnya pengetahuan/persepsi tentang risiko
•
Lingkungan Kerja
kelebihan beban kerja atau kelelahan bagi tenaga
professional kesehatan
• beban kerja dan tekanan waktu
• adanya masalah emosional dan fisik
• minimnya standar prosedur dan protocol kerja
• minimnya komunikasi diantara tenaga kesehatan dan • kurangnya sumber dana
pasien
• masalah dengan kondisi fisik lingkungan
Obat kerja (contoh, pencahayaan, temperatur dan
ventilasi)
• Penamaan Obat
• Labelling dan
packaging
Look a like Sound a like (obat-obat dengan rupa atau kemasan
m i r i p ) – LASA (obat-obat dengan rupa dan n a m a mirip)

Mefinter (asam mefenamat) vs Metifer (mecobalamin),

Leschol (fluvastatin) vs Lesichol (lesitin, vitamin),

Proza (ekstrak echinacea, vit C, Zn) vs Prozac (fluoxetine).

Daftar
obat
LASA/
NORU
M
TALL-MA N
LETTERS
Pustaka