SUPERVISI 

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

LOKASI : …………. BULAN :....................................

INDIKATOR PENILAIAN SESUAI TIDAK

KRITERIA
SESUAI
PEMILIHAN DAN  Ketersediaan Fornas/Formularium RS/
PENGADAAN MIMS (Hard copy / soft copy )
Kertersediaan Form Permintaan Obat
diluar Formularium Nasional
NARKOTIKA Lemari :
- Menempel di dinding
- Lokasi (tidak di area lalulintas)
-2 kunci
-Lemari terkunci
Label HAM
Kesesuaian stok
Kebersihan lemari
GAS MEDIS Pemantauan suhu ruangan
Form pemantauan suhu terisi lengkap
Keamanan tabung (rantai)
Warna tabung :
- Oksigen : putih
- Nitrogen Oksida : biru
- CO2 : hitam
Kendali tabung kosong
Kebersihan ruangan penyimpanan
APAR
B3 Pemantauan suhu ruangan
Form pemantauan suhu terisi lengkap
Lemari/rak dari logam
Label
MSDS
Kelengkapan spill kit
Kebersihan rak/lemari
APAR
TROLLY EMERGENCY Lokasi /akses
TROLLY EMERGENCY
Form pemantauan suhu terisi lengkap
(Suhu penyimpanan sesuai standar)
Kondisi terkunci
Nomor kunci sesuai dengan yang
tercatat pada form
Kelengkapan perbekalan
farmasi dalam Trolly
Kebersihan Trolly/tas
Tidak ada perbekalan farmasi yang
rusak / kadaluwarsa
PENYIMPANAN OBAT Form pemantauan suhu terisi lengkap
(Suhu penyimpanan sesuai standar)
Penyimpanan perbekalan farmasi sesuai
standar
Penyusunan obat FIFO/FEFO
Penadaan HAM
Peletakan HAM
Penandaan LASA
Peletakan obat LASA
Penandaan Elektrolit Konsentrat
Peletakan Elektrolit Konsentrat
Obat yang dibawa pasien disimpan pada
box khusus dan diberi penanda yang
jelas
Lemari pendingin :
- Bunga es
- Kebersihan
Penanganan obat multidose
- Pelabelan (tanggal buka dan BUD)
- Ditutup parafilm
Palet
APAR
Tidak ada perbekalan farmasi yang
rusak / kadaluwarsa
Form Medication Error
PENYIAPAN OBAT Penyiapan obat dilakukan pada area
yang bersih
 PENYIAPAN OBAT

Semua obat/bahan yang digunakan

PEMBERIAN OBAT
FARMASI KLINIK
Telaah resep dilaksanakan
Rekonsiliasi obat dilaksanakan
Konseling dilaksanakan
PTO dilaksanakan
MESO dilaksanakan
CATATAN/REKOMENDASI
untuk menyiapkan obat/obat yang sudah
disiapkan dilabel/diberi etiket sesuai
ketentuan
Teknik penyiapan obat dilakukan sesuai
SPO
Semua obat yang diresepkan dokter
tercatat dalam lembar Instruksi
Pemberian Obat
Pemberian obat dilakukan tepat waktu
Pemberian obat disertai KIe
Dilakukan verifikasi 5 benar sebelum
pemberian obat
Dilakukan double check pada
pemberian HAM dan LASA

Mengetahui Tanggal : …………………………………
Kepala Ruangan/Kepala Unit …
Surveyor

(..........................................) (..............................................)
UNAAN OBAT

..................................

KETERANGAN
…………………………………
…
Surveyor

.........................................)