CLINICAL PATHWAY (CP) PELAYANAN PASIEN APP

RSU MITRA SEHAT Nama: ………………………………..

Jl. Wates KM 9 Tanggal ………………………………..
Sleman, Yogyakarta No RM: ………………………………..
Telp: Instalasi: ………………………………..

HARI KE 1 HARI KE 2 HARI KE 3 HARI KE 4 HARI KE 5 HARI KE 6

NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PETUGAS
Tgl:……. Tgl:……. Tgl:……. Tgl:……. Tgl:……. Tgl:…….
1 ASESMEN AWAL Perawat ð
IGD/Rajal ð
ASESMEN AWAL Dokter IGD ð
MEDIS Dokter Spesialis ð
ð
ð
ð
ð
ð
Dokter ð
IGD/Poli ð
ð
ð
ð
ð
ð
Riwayat Alergi (Positif / negatif)* ð
3 Penegakan Diagnosa Demam berdarah dengue ð
Kerja …………………………… ð
Dokter
Edukasi Tindakan Operasi dan Anestesi ð
Persetujuan Tindakan Operasi dan Anestesi ð
5 Persiapan Operasi Pemasangan Gelang identitas ð
Pemeriksaan Penunjang (EKG untuk pasien >40 ð
Th, Rontgen Thorax untuk pasien >40 Th)
Perawat
Menyiapkan Tim Operasi (DPJP, Anestesi) IGD/Rajal ð
Memastikan Jadwal Operasi ð
Menganjurkan Pasien Berpuasa 7-8 jam sebelum ð
operasi
Pengkajian Awal Spiritual Pasien Bina Rohani ð
Mendo'akan Pasien Sebelum Tindakan Operasi Bina Rohani ð
Edukasi Fikih Orang Sakit Bina Rohani/
ð
Perawat
Lapor Gizi Pasien Baru ð
Melakukan Orientasi Pasien Baru ð
Pengkajian Awal Keperawatan ð
Mengukur tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu, ð
Skala Nyeri)
Perawat
Mengkaji keluhan pasien Bangsal ð
Menyusun Rencana Asuhan Keperawatan ð
Menyiapkan Baju Operasi, Topi, Sarung, ð
Menganjurkan Pasien Untuk Mandi dan ð
Memotong Bulu Pubis
Memasang Infus Tranfusi Set ð
Asessmen Awal Medis ð
Penandaan Luka Operasi ð
Dokter
Follow Up Terapi Pasien ð
Konsultasi DPJP dan Dokter Anestesi ð
Loading Cairan Infus (…………………. CC) ð
Skin Test Antibiotik Profilaksis Perawat ð
Memastikan Kelengkapan Berkas RM Pre Bangsal ð
Serah Terima Pasien Pre Operasi ð
Pemberian Antibiotik Profilaksis 60 Menit
Sebelum Operasi (pilih salah satu): ð
Perawat OK
1. Ceftriaxone (dosis:………………mg) ð
2. ……………………….. ð
6 Prosedur Operasi Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah (ceklis ð
Sign In) Perawat OK
Menyiapkan Instrumen dan Peralatan Anestesi ð
Melakukan Prosedur Pembiusan: Dokter ð
1. Spinal (Regional Anestesi) Anestesi dan ð
2. ……………………. Penata ð
Pasang Kateter (Petugas sesuai jenis kelamin) ð
Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah (ceklis Perawat OK ð
Time Out)
Tindakan Operasi Appendiktomi Dokter Bedah ð
Melakukan Verifikasi Keselamatan Bedah (ceklis ð
Sign Out)
Pemeriksaan Kondisi Pasien Post Operasi (TD,
Nadi, RR, Suhu, dan GCS) ð
Perawat OK
Pemeriksaan Bromage Scale (Skor: …………) ð
Penyerahan Jaringan Hasil Operasi ð
Serah Terima Pasien Post Operasi ð
HARI KE 1 HARI KE 2
NO ASPEK PELAYANAN TINDAKAN / HASIL PEMERIKSAAN PETUGAS
Tgl:……. Tgl:…….
7 Perawatan Pasien Post Pemeriksaan Kondisi Umum Pasien (TD, Nadi, Perawat
RR, Suhu, Nyeri, GCS) ð ð
Operasi Bangsal
Follow Up Asuhan Spiritual Pasien
Bina Rohani
spiritual)
Asesmen Ulang Medis Dokter Bangsal ð
Visite DPJP Dokter Bedah ð
Latihan Mobilisasi Fisioterapis ð
Konsultasi Gizi Ahli Gizi ð
Konsultasi Obat Apoteker ð
Injeksi:
- Ceftriaxone 2 x 1 g (maksimal 2 x) ð
- Ketorolac 3 x 30 mg (maksimal 5 x) ð
- ……………………………… ð
Obat Oral:
- Cefadroxil / Ciprofloxacin / Amoxicillin* Perawat
Bangsal
 Perawat
Bangsal
- ………………………………..
Infus:
- Ringer Lactat 3 x 500 CC ð ð
- ……………………………….. ð ð
Perawatan Luka
8 Pemulangan Pasien Menyiapkan Pasien Pulang: Petugas
- Melengkapi Pemberkasan Asuransi / BPJS** Pemberkasan
Perawat
- Melakukan Return Obat Pasien
Bangsal
Petugas
- Merincikan Administrasi Perawatan
Pemberkasan
Planning)
Aff Kateter
Aff Infus
Melepas Gelang Identifikasi Perawat
Menyerahkan surat pulang dan hasil pemeriksaan Bangsal
penunjang
Mengantarkan Pasien Pulang
Lapor Gizi Pasien Pulang

Daftar Variasi Pelayanan Yang Diberikan Kepada Pasien APP (di luar clinical pathway pelayanan pasien APP)***
NO TANGGAL JENIS PELAYANAN ALASAN

Catatan:
* coret yang tidak sesuai
** dilakukan jika pasien menggunakan pembiayaan asuransi kesehatan / JKN
***Kolom variasi proses digunakan untuk menuliskan jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien di luar pelayanan yang ada dalam clinical pathway.

Clinical pathway hanya digunakan sebagai pedoman dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Keputusan klinis diambil oleh Dokter sesuai kondisi klini
 Nomor Lembar RM
PATHWAY (CP) PELAYANAN PASIEN APP
Nomor CP:
01/RSMS/CP/VII/2016
Tanggal Pengesahan:

Revisi Ke:
HARI KE 7 ……
KETERANGAN
Tgl:……. ……

HARI KE 3 ……
KETERANGAN
Tgl:……. ……
ð
ð
ð
ð
ð
ð

ð
 ð

ð
ð
ð
ð
ð
ð

ð
ð
ð
ð
ð
ð
ð
ð

a Pasien APP (di luar clinical pathway pelayanan pasien APP)***

ALASAN TANDA TANGAN

Dokter DPJP

(………………………………)

Perawat

(………………………………)

i luar pelayanan yang ada dalam clinical pathway.

ayanan kepada pasien. Keputusan klinis diambil oleh Dokter sesuai kondisi klinis pasien.