HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Pemeriksaan fisik √
DIAGNOSIS
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √
Darah Rutin I √
Gula Darah Sewaktu √
Ureum √
Kreatinin √
SGPT √
SGOT √
PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrolit √
Analisa Gas Darah √
Diff count √
Sputum BTA √
LED I/II
EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √
HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √ √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli
VARIAN
MONITORING
I. Nama Dokter
Komplikasi
JUMLAH BIAYA
CLINICAL PATHWAY
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN POLI KETERANGAN
/IGD 1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan Dokter √
KUVS :TD,N,R,S,SpO2 √
Penilaian arus puncak ekspirasi (APE) √
awal
DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik √
Assesment Klinis √
Komplikasi bila ada √
Konsultasi bila diperlukan √
EKG √
Foto Thorak posisi PA kondisi paru √
TINDAKAN MEDIS Oksigenasi untuk mencapai SpO2 > 90% √
Nebulizer: Fenoterol 0.2 mg dan/atau √
Ipratropium 0.8 mg/20 menit
Pemasangan Infus √
APE Harian √ √ √ √ √ √
Spirometri saat kondisi stabil √
MOBILISASI √ √ √ √ √ √
HASIL (OUTCOME)
Keadaan Umum Baik Tidak Baik √ √ √ √ √ √
Kesadaran CM Samnolen Apatis Koma √ √ √ √ √ √
Tekanan darah Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Nadi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Respirasi Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Suhu Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Saturasi Oksigen Normal Tidak normal √ √ √ √ √ √
Sesak napas Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Batuk Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Anemia Ya Tidak √
Infus baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Toleransi Diet baik Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Visite Dokter Ya Tidak √ √ √ √ √ √
Aktivitas sendiri Ya Tidak √ √
Edukasi Penyakit Ya Tidak √ √
Edukasi Pengobatan Ya Tidak √ √
Edukasi tatalaksana √
penyakit dan lama Ya Tidak
perawatan
Edukasi menghindari √ √
Ya Tidak
pencetus
Rencana pulang Kontrol
poli
VARIAN
MONITORING
I. Nama Dokter
JUMLAH BIAYA