CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX

DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL :katarak Nuklearis ODS Kode ICD 10 : H.26.9 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama katarak
• Penyakit Penyerta nuklearis
• Komplikasi ODS
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter
Anamnesa √ √ √ √
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √ √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri
• Keratometri
• Laboraturium
• Slip Lamp √
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD √
• Cukur Bulu Mata
• ECCE + IOL √
• Ganti Verban √
•
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg √ √
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x4 mg
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• Tobradex 6x1 OS
• Siloxan 1 gtt / 4 jam
• X-Cytrol √ √
•
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml √
• Us IOL 10-0 Nylon √
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp
• Dop
• Kassa Steril √ √
• Plester √ √
• Kapas √ √
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Penuh Mob Penuh Mob Penuh Mob Penuh
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran cm cm cm cm
• Visus membaik
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √ √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √ √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Katarak Nuklearis ODS H. 26.9 • ECCE + IOL 13.3
NAMA DOKTER : • Penyerta •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Katarak nuklearis ODS Kode ICD 10 : H.25.1 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama katarak pseudofakia ED +
• Penyakit Penyerta nuklearis katarak nukluaris +
• Komplikasi ODS katarak kartikalis OS
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri
• Keratometri
• Laboraturium √
• Slip Lamp √
• Rontgen thorak √
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata
• ECCE + IOL √
• Ganti Verban
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg √ √
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1 √ √
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x8 mg √ √
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• C-Xytrol ED 6x1 gtt OD √
• Siloxan 1 gtt / 4 jam
• Lensoprazole 3x1 tab √ √
• Antasida 3x2 CTH √ √
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo √
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml
• Us IOL 10-0 Nylon √
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp
• Dop
• Kassa Steril √
• Plester √
• Kapas
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √
• Visus membaik √
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Katarak Nuklearis ODS H.25.1 • Extracapsular Extraction of Lens Lincear 13.2
NAMA DOKTER : • Penyerta • Extraction technigue
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Bulan Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Katarak kongenital ODS Kode ICD 10 : Q.12.0 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama katarak pseudofakia
• Penyakit Penyerta kongenital ODS
• Komplikasi ODS
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri
• Keratometri
• Laboraturium √
• Slip Lamp
• Rotgen thorax √
•
TINDAKAN
• Oksigen √
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata
• ECCE + IOL
• Ganti Verban
• Aspirasi Lensa √
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg
• Ciprofloksasin 2x500 mg
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x4 mg
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• Tobradex 6x1 ODS √ √
• Siloxan 1 gtt / 4 jam
• Maxipin 3xcth 1/2 √ √
• Proris 3xcth 1/2 √ √
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo √
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml
• Us IOL 10-0 Nylon √
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp
• Dop √ √
• Kassa Steril
• Plester √ √
• Kapas
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Penuh Mob Penuh
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √
• Visus membaik
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Pseudofakia ODS Z.96.1 • Aspirasi Lensa 13.2
NAMA DOKTER : • Penyerta •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Katarak matur ODS Kode ICD 10 : H.25.0 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama katarak matur ODS
• Penyakit Penyerta
• Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter
Anamnesa √ √ √
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus √ √ √
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri √
• Keratometri
• Laboraturium √
• Slip Lamp
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata √
• ECCE + IOL √
• Ganti Verban √ √
• Fiksasi sklera ED √
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg √ √
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3xII √ √
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• Tobradex 6x1 OS
• Siloxan 1 gtt / 4 jam
• C-Xytrol ED √ √
•
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo √
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml √
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml √
• Us IOL 10-0 Nylon
• Benang Viksasi Sklera √
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp √
• Dop
• Kassa Steril √
• Plester √
• Kapas √
•
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran cm cm cm
• Visus membaik
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Pseudofakia OD Z.96.1 • ECCE + IOL OD 13.3
NAMA DOKTER : • Penyerta •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
GLAUKOMA
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Glaukoma primer sudut sempit akut OS Kode ICD 10 : H.40.2 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta Glaukoma primer sudut sempit akut OS
• Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter √ √ √ √ √ √ √
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Gonioskopi
• Perimetri
• Laboraturium √
TINDAKAN
• Tonometri √ √ √ √ √ √ √
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata
• Trabekulektomi OS √
• Iridektomi Preventif OS / OS
• Ganti Verban √
• ECCE OD / OS
OBAT-OBATAN
• Alletrol 4x1 ODS
• Azopt ED 3x1
• Asam Mefenamat 3x500 mg √
• Betoptima ED 2x1 gtt OD / OS
• Cendocarpin 2% 4x1
• Ciprofloksasin 2x500 mg
• Diamox 3x500 mg √ √ √ √ √ √ √
• Gliserin 50 ml 3x100 cc √ √
• KSR 1x1
• Manitol 20% IV
• Pilocarpin 2% 4x1 OD / OS √ √ √ √ √ √
• Timolol 0,5% 2x1 OD / OS √ √ √ √ √ √
• Dexamethasol 3xII
• Asam Traxenamat 3x200 nf
• C-Xytrol ED 6x1 OS √
•
•
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Kassa Steril √
• Betadin
• Plaster √
• ……………………
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √ √ √ √ √ √
• Visus membaik
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √ √ √ √ √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √ √ √ √ √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Glaukoma primer sudut H.40.2 • Trabekulektomi 12.64
NAMA DOKTER : • Penyerta sempit akut OS •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
GLAUKOMA
2008

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis
Khairudin 35 60 160 L 08021407 / 189515
Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Glaukoma primer sudut sempit akut OS Kode ICD 10 : H.40.2 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS Mata 29/8/2008 6/9/2008 8 Hari III
PELAYANAN :
Hari Rwt 8 Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt
6/9/2008
Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta Glaukoma primer sudut sempit akut OS
• Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter √
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Gonioskopi
• Perimetri
• Laboraturium
TINDAKAN
• Tonometri √
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata
• Trabekulektomi OS
• Iridektomi Preventif OS / OS
• Ganti Verban
• ECCE OD / OS
OBAT-OBATAN
• Alletrol 4x1 ODS
• Azopt ED 3x1
• Asam Mefenamat 3x500 mg √
• Betoptima ED 2x1 gtt OD / OS
• Cendocarpin 2% 4x1
• Ciprofloksasin 2x500 mg
• Diamox 3x500 mg √
• Gliserin 50 ml 3x100 cc
• KSR 1x1
• Manitol 20% IV
• Pilocarpin 2% 4x1 OD / OS
• Timolol 0,5% 2x1 OD / OS
• Dexamethasol 3xII
• Asam Traxenamat 3x200 nf
• C-Xytrol ED 6x1 OS √
•
•
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Kassa Steril
• Betadin
• Plaster
• ……………………
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √
• Visus membaik
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
Zr. Aini Yustini • Utama Glaukoma primer sudut H.40.2 • Trabekulektomi 12.64
NAMA DOKTER : • Penyerta sempit akut OS •
dr. H. Fidalia, SpM •
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
Robby Yulian A •
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL : Katarak senilis matur nuklearis ODS Kode ICD 10 : H.25.1 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama pseudofakia OS + katarak
• Penyakit Penyerta Nuklearis OD
• Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter √ √ √
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri √
• Keratometri
• Laboraturium √
• Slip Lamp √
•
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata √
• ECCE + IOL √
• Ganti Verban √ √
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg √ √
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x4 mg √ √ √
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• Tobradex 6x1 OS
• Siloxan 1 gtt / 4 jam √ √
• C-Xytrol 6x1 tts √ √ √
•
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml √
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml √
• Us IOL 10-0 Nylon √
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp √
• Dop
• Kassa Steril √ √ √
• Plester √ √ √
• Kapas √
•
•
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Bed Rest Bed Rest Bed Rest
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √ √
• Visus membaik √ √ √
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Pseudofakia OS + Z.96.1 • ECCE + IOL OS 13.3
NAMA DOKTER : • Penyerta Katarak Nuklearis OD H.25.1 •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL :Glaukoma sekunder ec. Katarak morgagni Kode ICD 10 : H.40.5 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 1 Hari Rwt 2 Hari Rwt 3 Hari Rwt 4 Hari Rwt 5 Hari Rwt 6 Hari Rwt 7

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama glauk. Sek ec. post OD post OD
• Penyakit Penyerta katarak ECCE OS ECCE OS Afakia OS + Katarak nuklearis OD Afakia ODS
• Komplikasi morgagni
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter √ √ √ √ √ √ √
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri √ √
• Keratometri
• Laboraturium √
• Slip Lamp √ √
•
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata √ √ √
• ECCE √ √ √
• Ganti Verban
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg √
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √ √ √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1 √ √ √
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x4 mg √ √ √ √ √
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• C-Xytrol ED √ √ √ √ √ √ √
• Timolol 0,5% √ √
• Diamox 3x500 √ √
• KSR tab √ √
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml √ √
• Us IOL 10-0 Nylon √ √
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp √ √
• Dop
• Kassa Steril √ √
• Plester √ √
• Kapas √ √
•
•
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √ √ √ √ √ √
• Visus membaik √ √ √ √ √ √
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √ √ √ √ √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √ √ √ √ √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Afakia ODS H.27.0 • Extra Capsular Catarak Extration ODS 13.2
NAMA DOKTER : • Penyerta •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•
 CLINICAL PATHWAY DAN SISTEM DRGs CASEMIX
DEPARTEMEN MATA RS. AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
KATARAK
2016

Nama Pasien : UMUR Berat Badan Tinggi Badan Sex No Reg. / No. Reg. Medis

Th Kg Cm
DIAGNOSIS AWAL :Glaukoma sekunder ec. Katarak morgagni Kode ICD 10 : H.40.5 Rencana Rawat :
R.Rawat Tgl/Jam Msk Tgl/Jam Klr Lama Rwt Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)
AKTIVITAS
PELAYANAN :
Hari Rwt 8 Hari Rwt 9 Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt Hari Rwt

Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit : Hari Sakit :
DIAGNOSIS
• Penyakit Utama
• Penyakit Penyerta Afakia ODS Afakia ODS
• Komplikasi
ASSESMEN KLINIS
• Pemeriksaan Dokter √ √
Anamnesa
◊ TD ◊ HR ◊S √ √ √ √ √ √
◊ VOD ◊ VOS √ √ √ √
◊ TIOD ◊ TIOS √ √ √ √
Pemeriksaan Oftalmologiskus
• Komplikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Biometri
• Keratometri
• Laboraturium
• Slip Lamp
•
TINDAKAN
• Oksigen
• Pasang IVFD
• Cukur Bulu Mata
• ECCE
• Ganti Verban
•
OBAT-OBATAN
• Asam Mefenamat 3x500 mg
• Ciprofloksasin 2x500 mg √ √
• Chloramphenicol 3x500 mg
• Diazepam 1x1
• Esilgam 1x1 (malam hari)
• Metil Prenidsolon 3x4 mg √ √
• Midriatil 1 gtt (pagi hari)
• C-Xytrol ED √ √
• Timolol 0,5%
• Diamox 3x500
• KSR tab
ALAT-ALAT HABIS PAKAI
• Epoch Amo
• Cilco
• Medical Sodium Hya Gel 0,5 ml
• Medical Sodium Hya Gel 1,0 ml
• Hydroxy Proply Met Cel Oph sol
• Provisc 0,8
• Provisc 0,85
• Viscoat 0,75 ml
• Us IOL 10-0 Nylon
• Benang Viksasi Sklera
• Miostat
• TQM-Blue
• Keratome Knife JE-1 2.8 mm
• Crescent Knife JE-2 mm
• 15° Slif Knife
• Optemp
• Dop
• Kassa Steril
• Plester
• Kapas
•
•
NUTRISI :
Cair / Saring / Biasa / ……….. Biasa Biasa
MOBILISASI :
Bed Rest / Mob Perlahan / Mob Penuh Mob Perlahan Mob Perlahan
HASIL (OUTCOME)
• Kesadaran √ √
• Visus membaik √ √
•
PENDIDIKAN / R.PEMULANGAN
• Cara Pemakaian Obat √ √
• Penjelasan tentang Panyakit dan √ √
Tindakan / Perawatan
•
VARIANS :

JUMLAH BIAYA :
NAMA PERAWAT : DIAGNOSIS AKHIR ICD 10 JENIS TINDAKAN ICD 9 - CM
• Utama Afakia ODS H.27.0 • Extra Capsular Catarak Extration ODS 13.2
NAMA DOKTER : • Penyerta •
•
NAMA PELAKSANA • Komplikasi •
VERIFIKASI : •
•
•