FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya Ruang Rawat : Madinah

Nama Pasien : Tn. Maman Berat Badan :
Umur : 20 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Susp. Hepatorenal Syndrome / Susp Tyfoid
No RM : 15001453 Riwayat Penyakit :
Alamat : Cisayong Apoteker : Widya Fitri Utari, S.Farm., Apt
Tgl Masuk : 30 Januari 2015

Riwayat KKesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh demam kurang lebih 10 hari. Pusing, mual dan muntah.

RIWAYAT KELUARGA
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11

 Tekanan Darah (mmHg)  120/80  110/70 110/70 100/70 110/70 110/80

 Suhu  37oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI
30/10 31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11

Candesartan 8 mg 1x1 √ √ √ √ √ √ √
Amlodipine 10 mg 1x1 √ √ √ √ √ √ √
clopidogrel 1x1 √ √ √ √ √ √

 Neurosanbe inj 2x1 √ √ √ √ √ √

NaCl 20tpm √
Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Ondansetron 4 mg 2x1 √
Ceftriaxon 1 gr 2x1 √ √ √ √ √ √ √
Ketorolac 30 mg 2x 1 √ √ √
RL 20tpm √ √ √ √ √ √

PEMANTAUAN SOAP

No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan

 FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RS SMC Kab. Tasikmalaya Ruang Rawat : Madinah

Nama Pasien : Ny. Lela Berat Badan :
Umur : 34 tahun Tinggi Badan :
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Anemia
No RM : 15001474 Riwayat Penyakit :
Alamat : Cigalontang Apoteker : Widya Fitri Utari, S.Farm., Apt
Tgl Masuk : 31 Januari 2015

Riwayat KKesehatan Saat Ini

Pasien mengeluh sakit di perut sebelah kiri, kaki sakit dan mencret.

RIWAYAT KELUARGA

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
31/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02

 Tekanan Darah (mmHg)  100/70 110/70 120/80 110/70 140/90 140/90

 Suhu  36 oC

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

 TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI 04/0 05/0 06/0 07/0 08/0 09/0
31/01 01/02 02/02 03/02
2 2 2 2 2 2
Calfera 3x1 √ √ √ √ √ √
 Paracetamol 3x1 √ √ √ √ √
 Nucral 3x1 √ √
 NaCl √ √ √ √ √ √
 Ranitidin 2x1 √ √ √ √ √ √
Cefotaxim 2x1 √
Ondansetron 2x1 √ √ √
Ondansetron 2x2 √ √
Ceftriaxone 2x1 √ √ √ √

PEMANTAUAN SOAP

No. Tanggal Subjektif / Objektif Assesment Plan Keterangan