……………………………………………………………….
Atas nama :
……………………………………………………………….
No pekerja :
……………………………………………………………….
Poli : ……………………………………………………………..
Note : apabila dalam waktu 3 bulan obat tsb tidak di ambil dari
tanggal berobat maka akan dilakukan proses pertanggung jawaban
sesuai dengan mekanisme dan aturan RSPT