Anda di halaman 1dari 1

164/FRM/RSPT Rev 00

FORM OBAT TUNDA

TELP : 0526 2022550 / 0811 5194 014


Nama obat :
……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Atas nama :
……………………………………………………………….

No pekerja :
……………………………………………………………….

Tgl berobat : ……………………………………………………………..

Poli : ……………………………………………………………..

Note : apabila dalam waktu 3 bulan obat tsb tidak di ambil dari
tanggal berobat maka akan dilakukan proses pertanggung jawaban
sesuai dengan mekanisme dan aturan RSPT

Petugas apotek Penerima obat

Anda mungkin juga menyukai