LEMBAR PENGKAJIAN MEDIS PRE OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

DAN PENANDAAN OPERASI

No. Rekam Medis

Nama
Tgl Lahir
Ruangan
Dokter operator

: .
: L/ P
:
:
: .

PENGKAJIAN PRE OPERATIF

Jam : ..WIB Tanggal :..
Data Subjektif ( Anamnesis)
..
..
..
..
..
Data Objektif ( Pemeriksaan Fisik )
..
..
..
..
..

Diagnosis Pra operasi :

..

Rencana Operasi :
.
Tanda tangan Dokter Operator:

Berikut tanda gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien berikan penandaan pada tubuh pasien dengan
tanda o

RM.17.5
Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :