1.

Laporan Kelahiran Untuk orang Indonesia

Asli

No
No. Akta : ..
No. DP : ..

LAPORAN KELAHIRAN MASSAL/ISTIMEWA

Berdasarkan : 1. Surat Mendagri Tanggal 23-5 1987 Nomor : 1 / 474.I / Kep. 1632-
2. SK. Gubernur Jabar Tanggal 26-9 1987 Nomor :474.I/Kep- 164/HUK/1987
3. SK.Bupati KDH TK. II Ciamis Tanggal 26-9-1987 Nomor:474.I/Kep-164/HUK/1987

Hari dan : Senin Tanggal : 20 Bulan : September Tahun : 2010

tanggal lapor
Yang : Yang bersangkutan / Kuasa.
melaporkan
Nama : IIP SYARIP HIDAYAH
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT : 6 RW : 3 Dusun/Lingkungan: Pagambiran
Desa / kel Girimukti Kecamatan : Cisaga
Kabupaten: Ciamis

YANG AKAN MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN

Nama : RIKI KURNIA

: Widi
Mulyasana.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempun .
: Laki-laki
Tempat lahir : Ciamis
: Ciamis
Pada hari : Rabu Jam : 14.00 WIB. Tanggal 01
: Rabu Jam:
09.00 WIB.
Tanggal: 18.
Bulan : September Tahun : 2009
Adalah anak ke : 1 ( Satu )

Anak tersebut diatas adalah hasil perkawinan yang syah dari suami istri :

Nama ayah : EDI Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : Swasta Agama : Islam
Alamat : RT: 5 / RW : 8 Dusun / Lingkungan : Ciawitali
Desa /Kel : Girimukti Kecamatan : Cisaga
Kabupaten Ciamis
Nama Ibu : ETIN Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT : 5 / RW : 8 Dusun / Lingkungan : Ciawitali
Desa/Kel : Girimukti Kecamatan Cisaga
Kabupaten : Ciamis

YANG MELAPORKAN

Iin Nurhikmah

Bersama ini dilampirkan :

1. Surat Keterangan Kelahiran dari Desa/Kelurahan setempat
2. Fotocopy Surat Nikah Orang Tua (1 satu lembar )
3. Foto Copy Kartu Keluarga dan Fotocopy KTP Orang Tua Yang masih berlaku Suami/Istri (1 satu lembar )
4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6.000,- bagi mereka menguasakan
5. Fotocopy KTP 2 orang saksi
6. Fotocopy STTB / Lapor