PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CARINGIN
DESA CIMAHI
Jl.Pembangunan No 12 Email: desacimahicaringingarut@gmail.com Kode Pos: 44169

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 471/2003/ /VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cimahi, Kecamatan Caringin, Kabupaten Garut,
Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada:
1. Hari : Senin
2. Tanggal : 07-05-2007
3. Pukul : 09:49
4. Tempat : GARUT
5. Telah lahir seorang anak : Perempaun bernama WINA SULASTRI

Dari seorang ibu:

6. Nama Lengkap : WINARSIH
7. NIK / No KTP : 3205364611790002
8. Umur : -
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat/Tempat Tinggal : Cibalandong RT 1 / RW 4 2 Cimahi Desa
Cimahi, Kecamatan Caringin, Kabupaten Garut
Istri dari:
11. Nama Lengkap : KURNIA
12. NIK / No KTP : 3205360206680001
13. Umur : -
14. Pekerjaan : WIRASWASTA
15. Alamat : KP.Cibalandong RT 1 / RW 4 2 Cimahi Desa
Cimahi, Kecamatan Caringin, Kabupaten Garut

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

1. Nama Lengkap : KURNIA
2. NIK / No KTP : 3205360206680001
3. Umur : -
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : KP.Cibalandong RT 1 / RW 4 2 Cimahi Desa
Cimahi, Kecamatan Caringin, Kabupaten Garut
6. Hubungan pelapor dengan bayi : AYAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cimahi, 11 Juli 2022

Kepala Desa Cimahi

YOGA SUPRIADIg]

Perihal : Permohonan Penyelesaian Kepada

Akta Kelahiran Yth, Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Garut
Di – GARUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3205360107740008
Nama lengkap : ABDUL ROJAK
Tempat tanggal lahir / umur : Garut, 09 April 1970 / 51 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

Mohon dicatatkan kelahiran dalam register Akta Kelahiran dan diterbitkan kutipan Akta Kelahiran :

No Nama / Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke No dan Tanggal
Pendaftaran

1. RENDI / GARUT 28 Mei 2004 2

Laki-laki

Dari seorang Ibu:

Nama Lengkap : TARMINI
NIK / No KTP : 3205364708800009
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Garut, 07 Agustus 1980 / 41
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : RT 3 / RW 5 2 Cimahi Desa Cimahi, Kecamatan
Caringin, Kabupaten Garut
Istri dari :
Nama Lengkap : ABDUL ROJAK
NIK / No KTP : 3205360107740008
Umur : 51
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat/Tempat Tinggal : RT 3 / RW 5 2 Cimahi Desa Cimahi, Kecamatan Caringin,
Kabupaten Garut
Saksi 1 :
Nama Lengkap : TARMINI
NIK / No KTP : 3205364708800009
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Garut, 07 Agustus 1980 / 41 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat
Saksi 2 :
Nama Lengkap : ABDUL ROJAK
NIK / No KTP : 3205360107740008
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Garut, 09 April 1970 / 51 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut Provinsi Jawa
Barat

Terlampir persyaratan sebagai berikut :

1. Surat keterangan kelahiran dari penolong atau dari Desa/Lura
2. Fotocopy KTP dan kartu keluarga orang tua
3. Fotocopy Buku Nikah / akta perkawinan orang tua yang telah dilegalisir (bagi yang memiliki)
4. Fotocopy KTP 2 orang saksi yang masih berlaku
5. Fotocopy Ijazah / Raport (bagi yang memiliki)

Cimahi, 07 Maret 2022

Pelapor
Kasi
Verifikasi
Kabid

ABDUL ROJAK