PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CARINGIN
DESA CIMAHI
Jl.Pembangunan No 12 Email: desacimahicaringingarut@gmail.com Kode Pos: 44169

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/2003/679/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : CECEP

2. NIK / No KTP : 3205362606630001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 26-06-1963
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Cerai Hidup
7. Pendidikan : Tamat SD / Sederajat
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Kp.Cipurut RT 2 RW 1 Desa Cimahi Kecamatan
Caringin Kabupaten Garut.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Kp.Cipurut RT 2 RW 1 Desa Cimahi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cimahi, 23 April 2022

a.n .Kepala Desa Cimahi
sekretaris

SARMAN, SE