PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
 
SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

A. Suami :
1. Nama lengkap dan alias : [NAMA_PRIA]
2. Bin : [form_nama_ayah_pria]
3. Nomor Induk Kependudukan : [no_ktp_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Alamat : [alamat_pria]

B. Istri :
1. Nama lengkap dan alias : [FORM_NAMA_WANITA]
2. Bin : [form_nama_ayah_wanita]
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_no_ktp_wanita]
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
6. Agama : [form_agama_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_wanita]

Adalah benar telah menikah secara agama islam di Desa [nama_des],

Kecamatan [nama_kec], Kabupaten [nama_kab],
Pada tanggal …………………….. Yang dilakukan oleh Pemuka Agama/Penghulu
Desa [nama_des],
Demikian surat Keterangan Nikah ini dibuat dan hanya berlaku
untuk memohon
Penerbitan Dokumen Kependudukan pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten [nama_kab].

Register No. : [nama_des], [tgl_surat]

[penandatangan]
Mengetahui,
KUA [nama_kec],

[nama_pamong]

(………………..……)