PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: Pekon Blitarejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35372
E-mail : pekonblitarejogdrj@gmail.com Website: www.blitarejo-pringsewu.desa.id

Nomor : [format_nomor_surat]
Berangkat dari : Pekon Blitarejo
Pada Tanggal : [mulai_berlaku]
Ke : [tujuan]

[judul_surat]
(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Pekon [nama_des]
2. Nama pegawai yang diperintah : [nama]
3. a. Pangkat dan Golongan a [pangkat_gol]
b. Jabatan/Instansi b [jabatan1]
c. Tingkat Biaya Perjalanan c [form_biaya]
4. Maksud Perjalanan Dinas : [keperluan]
5. a. Tempat Berangkat a. Kantor Pekon [nama_des]
b. Tempat Tujuan b. [tujuan]
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. [mulai_berlaku]
c. Tanggal Kembali C. [tgl_akhir]
7. Alat angkut yang dipergunakan : [alat_angkut]
8. Pengikut Nama

1. [anggota_i] 4. [anggota_iv]
2. [anggota_ii] 5. [anggota_v]
3. [anggota_iii] 6. [anggota_vi]

9. Pembebanan Anggaran
a. Pemerintah Pekon [nama_des] Kecamatan
a. Instansi
Gadingrejo
b. Mata Anggaran
b. APBPekon Tahun [tahun]

10. Keterangan lain-lain : [ket_lain]

Ditetapkan di : [nama_des]
Pada Tanggal : [mulai_berlaku]
[penandatangan]

[nama_pamong]

I. Berangkat dari : Kantor Pekon [nama_des]

 Ke : [tujuan]
Pada Tanggal : [mulai_berlaku]

[penandatangan]

( [nama_pamong] )
II. Tiba di : [tujuan] Berangkat dari : [tujuan]
Pada Tanggal : [mulai_berlaku] Ke : Kantor Pekon [nama_des]
Pada Tanggal : [mulai_berlaku]
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
V. Tiba di : Kantor Pekon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
[nama_des] perjalan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : [tgl_akhir] semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
[penandatangan]

( [nama_pamong] )
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

 KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: Pekon Blitarejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35372
E-mail : pekonblitarejogdrj@gmail.com Website: www.blitarejo-pringsewu.desa.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRAYITNO,S.E
Jabatan : Kepala Pekon Blitarejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

MEMERINTAHKAN

1. Nama : [nama]
Jabatan : [jabatan1]
Alamat : [alamat], Pekon [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab].

2. Maksud Tugas : [keperluan]

Tujuan : [tujuan]
Tanggal : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]
Pengikut : 1. [anggota_i] 4. [anggota_iv]
2. [anggota_ii] 5. [anggota_v]
3. [anggota_iii] 6. [anggota_vi]

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [mulai_berlaku]

[penandatangan]

( [nama_pamong] )

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No : [format_nomor_surat] Tanggal [mulai_berlaku]

Tujuan : [tujuan]

Tanggal : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]

Hasil Perjalanan Dinas :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

[nama_des] , [mulai_berlaku]
Yang membuat laporan

[nama]
 PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: Pekon Blitarejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35372
E-mail : pekonblitarejogdrj@gmail.com Website: www.blitarejo-pringsewu.desa.id

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

DALAM KECAMATAN / DALAM KABUPATEN / DALAM PROVINSI

Rencana Biaya Perjalan Dinas : [keperluan]

Lampiran SPPD Nomor : [format_nomor_surat]
Tanggal : [mulai_berlaku]

Yang menjalankan tugas :

1. Nama : [nama]
Jabatan : [jabatan1]
2. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum
A. Uang Penginapan / Uang Harian
a. Uang harian
- Non PNS : 1 hari x 3 orang x Rp. 75.000 = Rp. 225.000
JUMLAH = Rp. 225.000

Terbilang (Dua ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Blitarejo, [mulai_berlaku]
Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang sejumlah
Rp. 75.000 Rp. 75.000

Bendahara Pekon Yang Menerima

HERU PURWANDI, Amd.Kom, [nama]

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 75.000

Yang telah dibayar semua : Rp. 75.000
Sisa Lebih : Rp. 0
Rencana biaya perjalanan dinas untuk masing-masing yang bersangkutan berdasarkan SPPD Nomor :
[format_nomor_surat], a.n [nama], pada tanggal [mulai_berlaku]

No Nama Pangkat/Golongan Jumlah Tanda Tangan

1 [nama] - Rp. 75.000
2 [anggota_i] - Rp. 75.000
3 [anggota_ii] - Rp. 75.000
4 [anggota_iii] - Rp. 75.000
5 [anggota_iv] - Rp. 75.000
6 [anggota_v] - Rp. 75.000
JUMLAH Rp. 225.000

Blitarejo, [mulai_berlaku]
Mengetahui,
Kepala Pekon Blitarejo Bendahara Pekon Blitarejo

PRAYITNO, S.E HERU PURWANDI, Amd.Kom

 PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat: Pekon Blitarejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35372
E-mail : pekonblitarejogdrj@gmail.com Website: www.blitarejo-pringsewu.desa.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PRAYITNO,S.E
Jabatan : Kepala Pekon Blitarejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu

Dengan ini menunjuk dan memberi Tugas kepada :

NO NAMA JABATAN
1 [nama]
2 [anggota_i]
3 [anggota_ii]
4 [anggota_iii]
5 [anggota_iv]
6 [anggota_v]

Untuk melaksanakan [keperluan], pada :

Hari, Tanggal : [mulai_berlaku] s/d [tgl_akhir]

Tempat : [tujuan]

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.

[nama_des], [mulai_berlaku]

[penandatangan]

( [nama_pamong] )