PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI KEBONTEMU PETERONGAN
Jl. Kenanga No.5 Desa Kebontemu Kecamatan Peterongan Kabupaten Jombang 61481
Telp. (0321) ........, Fax. -, e-mail: sdnkebontemu@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: ${nomor_naskah}

Dasar : 1. ................
2. ................
3. Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Devi Ayu Ariyanto
Pangkat/Golongan : -
NIP : -
Jabatan : Operator Sekolah
2. Nama : ................
Pangkat/Golongan : ................
NIP : ................
Jabatan : ................
Untuk : ................

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal ${tanggal_naskah}
2 April 2024

${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN PETERONGAN
Jl. ........ 61481
Telp. (0321) ........, Fax. -, e-mail: wilker.peterongan@jombangkab.go.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: ${nomor_naskah}

1. Pejabat yang memberi perintah : .......

2. Nama pegawai yang diperintahkan
menjalankan perjalanan : .......
3. a. Pangkat/Golongan : .......
b. Jabatan : .......
4. Maksud perjalanan dinas : .......
5. Alat angkutan yang dipergunakan : .......
6. a. Tempat berangkat : .......
b. Tempat tujuan : .......
7. a. Lamanya perjalaan dinas : .......
b. Tanggal berangkat : .......
c. Tanggal harus kembali : .......
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi : .......
b. Mata anggaran : .......
9. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan di Jombang
Pada tanggal ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..................
Pada tanggal : ..................
Ke : ..................
Kepala : ..................

II. Tiba di : .................. Berangkat dari : ..................

Pada tanggal : .................. Ke : ..................
Kepala : Pada tanggal : ..................
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : .................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,

${nama_pengirim} ${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim} NIP. ${nip_pengirim}

VI. CATATAN LAIN-LAIN