PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ................

Dinas ..................
Jalan.Dewi Sartika (Karpan) Telp. 355668 – 355158 – 314764 – 345924 - 315111 Fax. 355986 Kode os. 97121
AMBON
LOGO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / /Dinkes/VIII/2011

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah …………………….

Perjalanan Dinas

2. Nama pegawai yang diperintah ..........................

3. a. Pangkat/Golongan a. ...........
b. J a b a t a n b. .............
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program TB tingkat

Kabupaten

5. Alat Angkut yang dipergunakan Pesawat Udara

..........................
6. a. Tempat berangkat a. .....................bon
b. Tempat Tujuan b. Hotel ………… Bula

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 27 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali c. 1 Maret 2023

Pengikut : Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

8. Nama :
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan Lain-Lain :

Dikeluarkan di : .....................Di Ambon

Pada Tanggal : …..Februari 2023

Kepala Dinas/Dir.......................

(..................................................)
NIP.19620905 199602 2 001
 Berangkat dari :
Tempat Kedudukan
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Bidang Pengendalian Penyakit & Bencana
Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

dr. Ritha Tahitu,M.Kes

NIP.19620905 199602 2 001
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : tersebut
Pada tanggal : di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Bidang Pengendalian Penyakit & Bencana

dr. Ritha Tahitu,M.Kes

NIP.19620905 199602 2 001
V. Lain-Lain :

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat, yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan–
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelainan dan kealpaan (angka 8,
Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974.No.B.296/MK/I/4/1974).