Surat Pendelegasian Wewenang

Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

Nomor 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Kesehatan
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan ........................................................
perjalanan dinas. NIP. ..............................................
3. a. Pangkat / Golongan a. ..............................................
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Desa Siaga UPT Kesmas ..................
c. Gaji Pokok c. Rp. ..............................
d. Tingkat biaya perjalanan dinas d. .........
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring dan Pembinaan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT Kesmas .......................
b. Tempat tujuan b. Desa ................
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ....................... (tgl/bln/thn)
c. Tanggal harus kembali c. ....................... (tgl/bln/thn)
8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1. - - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran DIPA Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan
Tugas Teknis Lainnya Kementerian Kesehatan.
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
b. Mata Anggaran b. 524114
10. Keterangan lain-lain -
DIKELUARKAN DI : DENPASAR
PADA TANGGAL : ....................... (tgl/bln/thn)
Pejabat Pembuat Komitmen

Program promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
Drs. I Nengah Astawa

NIP. 19570808 197902 1 003.
I. Berangkat dari : UPT Kesmas ...................
(tempat kedudukan)
Ke : Desa ...............................
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn)
Kepala UPT Kesmas .................
...................................................
NIP. .........................................
II. Tiba di : Desa ............................... Berangkat dari : Desa ...............................

Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn) Ke : UPT Kesmas ...................
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn)
Kepala Desa ............................... Kepala Desa ...............................
(Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju) (Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju)
......................................................... .........................................................
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : UPT Kesmas ................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada tanggal : ....................... (tgl/bln/thn) dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Pembuat Komitmen waktu sesingkat - singkatnya.
Program Promosi Kesehatan dan Pejabat Pembuat Komitmen
Pemberdayaan Masyarakat Program Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

NIP. 19570808 197902 1 003 Drs. I Nengah Astawa
NIP. 19570808 197902 1 003
VI. Catatan Lain-lain.
VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Kesehatan
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan I Wayan Suarsana
perjalanan dinas. NIP. 19690705 199103 1 009
3. a. Pangkat / Golongan a. Penata Tingkat I / III.d
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Desa Siaga UPT. Kesmas Gianyar II
c. Gaji Pokok c. Rp. 3.172.800,-
d. Tingkat biaya perjalanan dinas d. C
4. Maksud perjalanan dinas Monitoring dan Pembinaan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT. Kesmas Gianyar II
b. Tempat tujuan b. Desa Suwat
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Agustus 2013
c. Tanggal harus kembali c. 27 Agustus 2013
8. Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1. - - -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran DIPA Program Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan
Tugas Teknis Lainnya Kementerian Kesehatan.
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bali
b. Mata Anggaran b. 524114
10. Keterangan lain-lain -
DIKELUARKAN DI : DENPASAR
PADA TANGGAL : 27 Agustus 2013
Pejabat Pembuat Komitmen

Program promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat

NIP. 19570808 197902 1 003.
I. Berangkat dari : UPT. Kesmas Gianyar II
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Suwat
Pada tanggal : 27 Agustus 2013
Kepala UPT. Kesmas Gianyar II
dr. Pande Putu Irma Yustini

NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Desa Suwat Berangkat dari : Desa Suwat

Pada tanggal : 27 Agustus 2013 Ke : UPT. Kesmas Gianyar II
Pada tanggal : 27 Agustus 2013
Kepala Desa Suwat Kepala Desa Suwat
......................................................... .........................................................

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : UPT. Kesmas Gianyar II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya
Pada tanggal : 27 Agustus 2013 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Pembuat Komitmen waktu sesingkat - singkatnya.
Program Promosi Kesehatan dan Pejabat Pembuat Komitmen
Pemberdayaan Masyarakat Program Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat

NIP. 19570808 197902 1 003 Drs. I Nengah Astawa
NIP. 19570808 197902 1 003
VII. Perhatian : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI GIANYAR
NOMOR 84 TAHUN 2015
TANGGAL 11 DESEMBER 2015
TENTANG PERJALANAN DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT. KESMAS GIANYAR II
Jalan Raya Petak, Br. Madangan Kaja, Desa Petak, Gianyar Telp. (0361) 954 274
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

BLUD Kesmas Gianyar II
2. Nama/NIP pegawai yang diberikan Ngakan Nyoman Raka Yowana /
perintah 19630220 198307 1 001
3. a. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji a. Penata tingkat I/ III d
b. Jabatan b Perawat Penyelia
c. Gaji Pokok c. Rp. 4.162.900
d. Tingkat menurut peraturan d. D
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita pnemonia
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. UPT.Kesmas Gianyar II
b. Tempat tujuan b. Desa Siangan
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali c. 28 Maret 2016
8 Pembebanan Anggaran 5.2.2.15.01
9 Keterangan lain-lain -
DIKELUARKAN DI : Gianyar
PADA TANGGAL : 28 Maret 2016

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

2. Nama/NIP pegawai yang diberikan Ni Komang Widiani, A.Md.Kep /
perintah 19850526 200903 2 007
3. a. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji a. Penata muda tingkat I / III a
b. Jabatan b Perawat Penyelia Lanjutan
c. Gaji Pokok c. Rp.2.613.800
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pelacakan kasus kontak penderita TB
b. Tempat tujuan b. Lingkungan Roban
8 Pengikut
Nama Tanggal Lahir Keterangan
a. Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep a. 27-02-1978 Penata Muda /III A
b. Ni Nyoman Rahma. W. b. 14-03-1967 Kader

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

2. Nama/NIP pegawai yang diberikan
Ni Komang Widiani, A.Md.Kep / 19850526 200903 2 007
perintah
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita TB
b. Tempat tujuan b. Lingkungan Roban
8 Pengikut
b. Ni Nyoman Loti b. 15-01-1971 Kader

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep / 19780227 200501 2 009
perintah
3. a. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji a. Penata Muda /III A
b. Jabatan b Perawat Pelaksana Lanjutan
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita diare
b. Tempat tujuan b. Banjar Pande
8 Pengikut
a. Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep a. 27-10-1988 Penata Muda / III A
b. Wayan Latri b. 15-10-1974 Kader

19680715 200212 2 010

NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenng memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

I Made Swartawa / 19640415 198603 1 030
perintah
3. a. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji a. Penata tingkat I / III.d
b. Jabatan b. Sanitarian Penyelia
c. Gaji Pokok c. Rp. 4.035.800
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan kasus kontak penderita kusta
6. a. Tempat berangkat a. UPT. Kesmas Gianyar II
b. Tempat tujuan b. Banjar Umah Anyar
8 Pengikut
a. Made Suariwati a. 01-12-1979 Kader

19680715 200212 2 010

NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(tempat kedudukan)
Ke : Lingkungan Roban
Pada tanggal : 15 Maret 2017


NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Lingkungan Roban Berangkat dari : Lingkungan Roban

Pada tanggal : 15 Maret 2017 Ke : UPT. Kesmas Gianyar II
Kepala Lingkungan Kepala Lingkungan
I Made Candra I Made Candra

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : UPT. Kesmas Gianyar II Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilaksanakan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 15 Maret 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

NIP.19680715 200212 2 010
Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan /kelalaian dan kealpaanya.
(angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/1/4/1974)
(tempat kedudukan)


NIP.19680715 200212 2 010

Kepala Dusun Kepala Dusun
Made Sudara Made Sudara

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)


NIP.19680715 200212 2 010

Ketut Sarjana Ketut Sarjana

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)
Ke : Banjar Mantring
Pada tanggal : 08 Pebruari 2017


NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Banjar Mantring Berangkat dari : Banjar Mantring

Pada tanggal : 08 Pebruari 2017 Ke : UPT. Kesmas Gianyar II
Pada tanggal : 08 Pebruari 2017
I Wayan Santra I Wayan Santra

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Pada tanggal : 08 Pebruari 2017 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

NIP.19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)
Ke : Banjar Umah Anyar


NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Banjar Umah Anyar Berangkat dari : Banjar Umah Anyar
Wayan Raka Wayan Raka

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN GIAN
DAFTAR ABSENSI PEGAWAI NEGERI SIPIL/HA
UPT. KESMAS GIANY
Alamat : UPT. KESMAS GIANYAR II
Dari Tanggal : 30 September s/d 5 Oktober 2013
SENIN
NO NAMA PEGAWAI NIP GOL JABATAN
30-Sep-13
P
1 dr. Pande Putu Irma Yustini 19680715 200212 2 010 III / D Kapus
2 drg. Ni Ketut Ratna 19641021 199301 2 001 IV / B Staf
3 I Wayan Subratha, A.Md.Kep 19611231 198310 1 054 III / D Staf
4 Ngakan Nyoman Raka Yowana 19630220 198307 1 001 III / D Staf
5 Ni Made Karsi, A.Md.Keb 19631231 198412 2 061 III / D Staf
6 dr. AA. Alit Arthini 19800529 200501 2 017 III / D Staf
7 drg. AA. Ketut Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 III / D Staf
8 Arina 19650328 198501 2 003 III / D Staf
9 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 III / D Staf
10 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 III / D Staf Cb
11 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 III / D Staf
12 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 III / D Staf
13 Ni Nyoman Maini, A.Md.Keb 19680529 199001 2 002 III / D Staf
14 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 III / C Staf
15 Ni Nyoman Oka Suniathi, A.Md.Keb. 19730315 199203 2 009 III / C Staf
16 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 III / C Staf
17 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 III / C Staf
18 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 008 III / C Staf
19 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 III / C Staf
20 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 III / C Staf
21 Ketut Gde Udrayana P, S.Farm., Apt. 19840218 201001 1 020 III / C Staf
22 drg. I Gede Putu Sukrasena S. 19820723 201001 1 032 III / C Staf
23 I Nyoman Alit Parnata, SE.,MM. 19760212 200604 1 008 III / B Ka Subag TU
24 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 III / B Staf
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 III / B Staf
26 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 III / B Staf
27 I Komang Sanjaya, A.Md.KL., S.Si. 19761215 199803 1 005 III / B Staf
28 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 III / B Staf
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 III / B Staf
30 Anak Agung Ayu Raka Geria 19720113 199703 2 007 III / B Staf
31 Komang Ayu Kusuma P, S.KM. 19851123 201001 2 032 III / A Staf
32 I Dewa Ayu Rai Ratih, S.KM. 19731222 200604 2 013 III / A Staf C
33 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 19770210 200701 2 029 III / A Staf
34 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb 19820208 200604 2 027 II / D Staf
35 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. 19850526 200903 2 007 II / D Staf
36 Komang Rusmiati, A.Md.Keb. 19890916 201001 2 003 II / D Staf
37 Kadek Wismayanti, A.Md.Keb. 19880326 201001 2 013 II / D Staf
38 Anak Agung Putu Ariani 19780227 200501 2 009 II / C Staf
39 Desak Putu Trisnadewi 19781231 200604 2 014 II / C Staf
40 Ni Wayan Supartami, A.Md.Keb. 19771010 200701 2 033 II / B Staf
41 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT Staf
42 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT Staf Cb
43 Ni Putu Eka Suardani, A.Md.Keb 22.4.021778 PTT Staf
44 Dewa Ayu Sri Purnamawati, A.Md.Keb 22.4.025900 PTT Staf
45 Ni Kadek Putri Radharani, A.Md.Keb. 22.4.031130 PTT Staf
46 DA. Wahyuni Purnama Sari, A.Md.Keb 22.4.031133 PTT Staf
47 Gusti Ayu Padmadewi, A.Md.Keb. -- PTT Staf
48 Ni Luh Putu Widiari -- Harian Staf
49 I Kadek Maha Wijaya -- Kontrak Prov Staf
KETERANGAN
C = Cuti S = Sakit TK = Tanpa Keterangan
CB = Cuti Besar Cb = Cuti Bersalin I = Ijin
DL = Dinas Luar Tb = Tugas Belajar DK = Dikaryakan
AMA - NAMA PEGAWAI UPT. KESMAS. GIANYAR II
NO NAMA NIP GOL TMT PENDIDIKAN
1 dr.Pande Putu Irma Yustini 140365325 III / C 10/1/2006 DOKTER

2 Sang Ayu Putu Selah 19560105 198204 2 001 III / d 4/1/2004 BIDAN
3 I Wayan Subratha 19611231 198310 1 054 III / d 4/1/2005 AKPER
4 Ngakan Nym.Raka Yowana 19630220 198307 1 001 III / d 4/1/2005 AKPER
5 I Made Suartha 19561231 197906 1 003 III / d 4/1/2008 SPK
6 Gusti Ayu Made Suarmini 19541003 197903 2 002 III / C 4/1/2006 BIDAN
7 Ni Made Karsi 19631231 198412 2 061 III / C 4/1/2006 BIDAN
8 Arina 19650328 198501 2 003 III / C 10/1/2007 SPK
9 dr.A.A.Alit Arthini 19800529 200501 2 017 III / C 4/1/2008 DOKTER
10 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 III / C 4/1/2005 SPPH
11 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 III / b 4/1/2006 PEK. KES.
12 I Ketut Mertha Jiwa,SH 19601231 198603 1 360 III / b 4/1/2006 S 1 HK.
13 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 III / C 4/1/2009 SPK
14 Ni Nyoman Maini 19680529 199001 2 002 III / c 4/1/2008 AKBID
15 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 III / c 10/1/2006 SPK
16 drg.A.A.Kt.Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 III / c 4/1/2008 DOKTER GIGI
17 Ni Ketut Putri 19540608 197804 2 001 III / c 4/1/2006 BIDAN
18 Ni Made Erniasih 19710305 199403 2 005 III / c 10/1/2006 AKPER
19 I Wayan Sudira 19700522 199003 1 005 III / b 4/1/2007 SPRG
20 Ni Nyoman Oka Suniathi 19730315 199203 2 009 III / b 10/1/2007 BIDAN
21 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 III / b 4/1/2007 BIDAN
22 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 III / b 10/1/2007 SPPH
23 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 III / b 4/1/2008 SPRG
24 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 III / b 4/1/2008 SPK
NO NAMA NIP GOL TMT PENDIDIKAN
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 III / b 4/1/2008 PEK. KES.

26 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 III / b 10/1/2005 BIDAN
27 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 004 III / b 10/1/2005 SMF
28 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 III / a 10/1/2007 SPPH
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 III / a 10/1/2006 SPK
30 Anak Agung Ayu Raka Geria 19721110 199603 2 002 III / a 10/1/2007 SPK
31 Ni Luh W.Sri Rejeki A.Md Keb 19721110 199603 2 002 III / A 1/10/2008 AKBID
32 I Komang Sanjaya.A.Md.Kl 19761215 199803 1 005 III/ A 4/1/2007 AKL
33 I Dewa Ayu Rai Ratih.Amd.G 19731222 200604 2 013 II/d 4/1/2008 AKZI
34 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 600 027 130 II / c 1/1/2007 AKBID
35 Ni Komang Widiani,A.Md.Kep. 19850526 200903 2 007 II/C Akper
36 Anak Agung Putu Ariani 19780227 200501 2 009 II / b 4/1/2008 SPK
37 Ni Wayan Dosiskana 19780430 200601 2 004 II / b 4/1/2008 SPRG
38 Ni Kompiang Padmi 19780717 200604 2 007 II / a 1/1/2005 SPRG
39 Desak Putu Trisnadewi 19781231 200604 2 014 II / a 4/1/2006 BIDAN
40 Ni Wayan Supartami 600 027 411 II / a BIDAN
41 Ni Kadek Novitawati 22.4.047.5221 PTT AKBID
42 Ni Komang Ayu Arcawati 22.4.048.15096 PTT Bidan
43 Ida Ayu Selviana Dewi 22.4.048.15089 PTT Bidan
44 Ni Luh Putu Widiari -- Honda SLTA
MA - NAMA PEGAWAI NEGERI SIPIL / GURU YANG WAJIB PAJAK
TAHUN 2008
DI INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR
UNIT KERJA : UPT KESMAS GIANYAR II
NO N A M A / NIP NIP PANGKAT/GOL JABATAN Keterangan
1 dr.Pande Putu Irma Yustini 140365325 Penata III / C Kepala UPT

2 Sang Ayu Putu Selah 19560105 198204 2 001 Penata Tk.I III / D Staf
3 I Wayan Subratha 19611231 198310 1 054 Penata Tk.I III / D Staf
4 Ngakan Nym.Raka Yowana 19630220 198307 1 001 Penata Tk.I III / D Staf
5 I Made Suartha 19561231 197906 1 003 Penata Tk.I III / D Staf
6 Gusti Ayu Made Suarmini 19541003 197903 2 002 Penata III / C Staf
7 Ni Made Karsi 19631231 198412 2 061 Penata III / C Staf
8 Arina 19650328 198501 2 003 Penata III / C Staf
9 dr.A.A.Alit Arthini 19800529 200501 2 017 Penata III / C Staf
10 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 Penata III / C Staf
11 Ni Nyoman Kartika 19640228 199103 2 006 Penata III / C Staf
12 Ni Nyoman Maini 19680529 199001 2 002 Penata III / C Staf
13 I Wayan Suarsana 19690705 199103 1 009 Penata III / C Staf
14 drg.A.A.Kt.Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 Penata III / C Staf
15 Ni Ketut Putri 19540608 197804 2 001 Penata III / C Staf
16 Ni Made Erniasih 19710305 199403 2 005 Penata III / C Staf
17 Ida Ayu Made Rastiti 19611231 198511 2 010 Penata Md Tk.I III / B Staf
18 I Ketut Mertha Jiwa,SH 19601231 198603 1 360 Penata Md Tk.I III / Ka.SubBag.TU
B
19 I Wayan Sudira 19700522 199003 1 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
20 Ni Nyoman Oka Suniathi 19730315 199203 2 009 Penata Md Tk.I III / B Staf
21 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 Penata Md Tk.I III / B Staf
22 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 Penata Md Tk.I III / B Staf
23 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 Penata Md Tk.I III / B Staf
24 Ni Nyoman Pebriani 19700208 199003 2 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 Penata Md Tk.I III / B Staf
26 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 Penata Md Tk.I III / B Staf
27 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 004 Penata Md Tk.I III / B Staf
28 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 Penata Muda III / A Staf
29 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 Penata Muda III / A Staf
Petak,27 Juli 2009

Kepala UPT Kesmas Gianyar II
( dr.Pande Putu Irma Yustini )
Nip: 140 365 325
H KABUPATEN GIANYAR
AI NEGERI SIPIL/HARIAN/HONOR/PTT
MAS GIANYAR II
Telp. (0361) 954 274
HARI / TANGGAL
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU
KET
30-Sep-13 1-Oct-13 2-Oct-13 3-Oct-13 4-Oct-13 5-Oct-13
S P S P S P S P S P S
Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb
C
Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb Cb
Gianyar, 05 Oktober 2013

= Libur/Cuti Bersama/ Kepala UPT. Kesmas Gianyar II
Libur Fakultatif

NIP. 19680715 200212 2 010
KGB KGB KENAIKAN PANGKAT
PENDIDIKAN TMT CAPEG TMT PNS TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
TMT TMT TMT
DOKTER 01-12-2002 1-07-2004 12/1/2009 12/1/2011
BIDAN 1-04-1982 1-02-1984 11/1/2009 11/1/2009
AKPER 1-10-1983 1-12-1984 10/1/2008 10/1/2010
AKPER 1-07-1983 1-12 1984 6/1/2008 6/1/2010
SPK 2-08-1979 3-12-1980 6/1/2009 6/1/2011
BIDAN 1-03-1979 1-03-1980 3/1/2008 3/1/2010
BIDAN 1-12-1984 1-05-1985 12/1/2009 12/1/2011
SPK 1-01-1985 1-12-1986 1/1/2008 1/1/2010
DOKTER 1-01-2005 1-05-2006 1/1/2009 1/1/2011
SPPH 1-03-1986 1-11-1987 3/1/2009 3/1/2011
PEK. KES. 1-11-1985 1-08-1987 11/1/2008 11/1/2010 4/1/2010
S 1 HK. 1-03-1986 1-08-1987 3/1/2009 3/1/2011 4/1/2010
SPK 1-03-1991 1-07-1992 2/1/2008 2/1/2010 4/1/2013
AKBID 1-05-1990 1-11-1991 1/1/2009 1/1/2011
SPK 1-03-1991 1-11-1992 3/1/2008 3/1/2010
DOKTER GIGI 1-04-2006 1-04-2008 1/1/2009 1/1/2011
BIDAN 1-04-1978 1-10-1979 4/1/2008 4/1/2010
AKPER 1-03-1991 1-04-1995 3/1/2008 3/1/2010
SPRG 1-03-1990 1-03-1992 3/1/2009 3/1/2011
BIDAN 1-03-1992 1-01-1994 3/1/2009 3/1/2011
BIDAN 1-03-1989 1-07-1992 3/1/2008 3/1/2010
SPPH 1-04-1989 1-0701990 2/1/2008 2/1/2010
SPRG 1-Mar-90 1-Sep-91 1-Mar-09 1-Mar-11
SPK 1-03-1990 1-0701991 3/1/2009 3/1/2011
KGB KGB KENAIKAN PANGKAT

PENDIDIKAN TMT CAPEG TMT PNS TERAKHIR BERIKUTNYA BERIKUTNYA
TMT TMT TMT
PEK. KES. 1-03-1988 1-06-1989 1/1/2009 1/1/2011 o

BIDAN 1-03-1991 1-10-1992 3/1/2009 3/1/2011
SMF 1-03-1990 1-12-1991 10/1/2009 10/1/2011
SPPH 1/3/1992 1-10-1993 3/1/2009 3/1/2011
SPK 1-12-1993 1-09-1995 12/1/2008 12/1/2010
SPK 1-03-1997 1-12-1999 3/1/2008 3/1/2010
AKBID 1 maret 1996 1-11-1997 1/3/2009 1/3/2011
AKL 1-03-1998 1-08-1999 3/1/2009 3/1/2011
AKZI 4/1/2006 4/1/2008 1/1/2009 1/1/2011
1-01-2007 1-01-2009
1/3/2009
1-01-2005 1-05-2006
1-01-2005 1-05-2006
1-04-2006 1-04-2007
1-04-2006 1-04-2007
1-01-2007 1-01-2009
NO NAMA PEGAWAI NIP ESELON/ GOLONGAN
1 dr. Pande Putu Irma Yustini 19680715 200212 2 010 Esl. IV.a
2 IN. Alit Parnata 19760212 200604 1 008 Esl. IV.b
3 dr. AA. Alit Arthini 19800529 200501 2 017 Gol. IV.a
4 I Wayan Subratha, A.Md.Kep 19611231 198310 1 054 Gol. III.d
5 Ngakan Nyoman Raka Yowana 19630220 198307 1 001 Gol. III.d
6 Ni Made Karsi, A.Md.Keb 19631231 198412 2 061 Gol. III.d
7 drg. AA. Ketut Adi Pramudiawati 19670516 200604 2 003 Gol. IV.a
8 I Made Swartawa 19640415 198603 1 030 Gol. III.d
9 dr. IGA. Waliputri Warmadewi 19801211 200604 2 014 Gol. III.d
10 I Wayan Suarsana, A.Md.Kep. 19690705 199103 1 009 Gol. III.d
11 Ni Nyoman Kartika, A.Md.Kep. 19640228 199103 2 006 Gol. III.d
12 Ni Nyoman Maini, A.Md.Keb 19680529 199001 2 002 Gol. III.d
13 Ni Nyoman Oka Suniathi, A.Md.Keb. 19730315 199203 2 009 Gol. III.d
14 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 Gol. III.d
15 I Made Adnyana 19631231 199003 1 178 Gol. III.d
16 I Made Astawa 19670316 198902 1 001 Gol. III.d
17 Ni Made Sulasih 19680814 199003 2 008 Gol. III.d
18 I Ketut Buana Putra,A.Md.KL,SKM 19640915 199101 1 001 Gol. III.d
19 Ni Nyoman Pebriani, A.Md.Kep. 19700208 199003 2 005 Gol. III.d
20 Dewa Ayu Agung Setyawati 19680903 199103 2 007 Gol. III.c
21 KG. Udrayana Paundra, S.Farm., Apt. 19840218 201001 1 020 Gol. III.c
22 drg. I Gede Putu Sukrasena S. 19820723 201001 1 032 Gol. III.c
23 I Gusti Agung Sudiarta 19700213 199203 1 006 Gol. III.c
24 I Komang Sanjaya, A.Md.KL., S.Si. 19761215 199803 1 005 Gol. III.c
25 I Wayan Sunarta 19660724 198803 1 005 Gol. III.b
26 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 Gol. III.c
27 Delia De Assuncao Soares 19740808 199312 2 001 Gol. III.c
28 Anak Agung Ayu Raka Geria 19720113 199703 2 007 Gol. III.b
29 Komang Ayu Kusuma P, S.KM. 19851123 201001 2 032 Gol. III.b
30 dr.I Gst.Agung Ratna Noviantari 19841102 201503 2 001 Gol. III.b
31 dr.Ida Ayu Nyoman Suadnyani 19881105 201412 2 002 Gol. III.b
32 drg.Ida Ayu Made Dewi Handayani 19720822 201412 2 002 Gol. III.b
33 Ni Luh Yuliani, A.Md.Keb 19770210 200701 2 029 Gol. III.a
34 Luh Komang Sriningsih, A.Md.Keb 19820208 200604 2 027 Gol. III.a
35 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. 19881027 2010012009 Gol. II.d
36 Komang Rusmiati, A.Md.Keb. 19890916 201001 2 003 Gol. II.d
37 Kadek Wismayanti, A.Md.Keb. 19880326 201001 2 013 Gol. II.d
38 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep. 19780227 200501 2 009 Gol. II.d
39 Desak Putu Trisnadewi, A.Md.Keb. 19781231 200604 2 014 Gol. II.c
40 Ni Wayan Supartami, A.Md.Keb. 19771010 200701 2 033 Gol. II.c
41 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT
42 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT
43 Ni Putu Eka Suardani, A.Md.Keb 22.4.021778 PTT
44 Dewa Ayu Sri Purnamawati, A.Md.Keb 22.4.025900 PTT
45 Ni Kadek Dupa Ningsih 22.4.031133 PTT
46 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb PTT
47 Gusti Ayu Padmadewi, A.Md.Keb. -- PTT
48 Ni Luh Putu Widiari -- Harian
49 I Kadek Maha Wijaya -- Kontrak Prov
50 Ni Ketut Supriadi,A.Md.Keb -- Kontrak BLUD
51 I A Putu Sharma Laras Shanti,A,Md.AK -- Kontrak BLUD
52 I A Putu Sharma Laras Shanti,A,Md.AK -- Kontrak BLUD
JABATAN
Ka. UPT. Kesmas

Ka. Subag TU
Staf
Staf 1
Staf 2
Staf 3
Staf 4
Staf 5
Staf 6
Staf 7
Staf 8
Staf 9
Staf 10
Staf 11
Staf 12
Staf 13
Staf 14
Staf 15
Staf 16
Staf 17
Staf 18
Staf 19
Staf 20
Staf 21
Staf 22
Staf 23
Staf 24
Staf 25
Staf 26
Staf 27
Staf 28
Staf 29
Staf 30
Staf 31
Staf 1
Staf 2
Staf 3
Staf 4
Staf 5
Staf 6
Staf 7
Staf 8
Staf 9
Staf 10
Staf 11
Staf 12
Staf 13
Staf 14
Staf 15
Staf 16
Staf 17
Staf 18
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

perintah
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
di Posbindu PTM.
b. Tempat tujuan b. Banjar Angkling
8 Pengikut
Nama Tanggal Lahir
b. Made Janten b. 31-12-1962 Kader

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

perintah
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Rumah Pasien PTM
8 Pengikut
b. Ni Wayan Sri Jayanti b. 08-03-1980 Kader

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

perintah
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Pendampingan Pasien PTM
8 Pengikut
b. Dewa Ayu Sri Astuti b. 01-02-1984 Kader

19680715 200212 2 010
NOMOR 84 TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :

(SPPD)

perintah
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat.
8 Pengikut
b. Ni Wayan Veni Permiani b. 14-02-1988 Kader

19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)
Ke : Banjar Angkling


NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Banjar Angkling Berangkat dari : Banjar Angkling

I Made Suja I Made Suja

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)


NIP.19680715 200212 2 010


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010
(tempat kedudukan)


NIP.19680715 200212 2 010


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010

(tempat kedudukan)


NIP.19680715 200212 2 010


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010

(tempat kedudukan)
Ke : Banjar Umah Anyar


NIP.19680715 200212 2 010
II. Tiba di : Banjar Umah Anyar Berangkat dari : Banjar Umah Anyar
Nyoman Kardana Nyoman Kardana

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

NIP.19680715 200212 2 010
I Wayan Gede Ari Putra
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Petak, Br. MadanganKaja, DesaPetak, Gianyar Telp. (0361) 954 274
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ 241 /KESMAS/16
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Irma Yustini
NIP : 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar II
Menugaskankepada :
1N a m a : Ngakan Nyoman Raka Yowana
NIP : 19630220 198307 1 001
Pangkat / Golongan : Penata tingkat I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita pneumoni
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II,
Tanggal 9 Nopember 2016 di Banjar Petak
10 Nopember di Banjar Teruna
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
Gianyar, 7 Nopember 2016

Ka. UPT Kesmas Gianyar II

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
1N a m a : Ni Komang Widiani, A.Md.Kep
NIP : 19850526 200903 2 007
Pangkat / Golongan : Penata muda / III.A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
1N a m a : Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep

NIP : 19780227 200501 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
1N a m a : Ni Nyoman Rahma. W.
NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pelacakan kasus kontak penderita TB, di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II,
Tanggal 03 Maret 2017 di Lingkungan Roban, Kelurahan Bitera.
Gianyar, 03 Maret 2017


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
1N a m a : Ni Komang Widiani, A.Md.Kep
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
1N a m a : Ni Nyoman Loti
NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Untuk Follow Up Tata Laksana Penderita TB
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II, Tanggal 15 Maret 2017 , Di Lingkungan Roban, Lingkungan Bitera


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ 047/KESMAS/17
Yang bertandatangan di bawahini :

NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
NIP : 19780227 200501 2 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda /III A
1N a m a : Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep

NIP : 19881027 2010012009
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
1N a m a : Wayan Latri
NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita diare
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II.
Tanggal 09 Maret 2017 di Banjar Pande
10 Maret 2017 di Banjar Pande
11 Maret 2017 di Banjar Pande


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ 065/KESMAS/17

NIP : 19680715 200212 2 010
Jabatan : Kepala UPT KesmasGianyar II
Menugaskankepada :
1N a m a : I Made Swartawa
NIP : 19640415 198603 1 030
Pangkat / Golongan : Penata tingkat I / III.d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
2N a m a : Made Suariwati
NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Kasus Kontak Penderita Kusta, Di Wilayah UPT. Kesmas
Gianyar II, Tanggal 23 Maret 2017, Di Banjar Umah Anyar.


NIP. 19680715 200212 2 010
1
2
3
Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita TB

4
5
I Made Swartawa / 19640415 198603 1 030
Melaksanakan KegiaKunjungan kasus kontak penderita kusta

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/047 /KESMAS/17

NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL TEMPAT KEGIATAN
09 Maret 2017 Banjar Pande

1 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep 19780227 200501 2 009 Penata Muda /III A 10 Maret 2017 Banjar Pande
2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep 19881027 2010012009 Penata Muda / III A 10 Maret 2017 Banjar Pande
3 Ni Komang Mariani - Kader 09 Maret 2017 Banjar Pande
4 Wayan Sudiati - Kader 10 Maret 2017 Banjar Siih
5 Wayan latri - Kader 11 Maret 2017 Banjar Pande
UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita diare
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II.


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :
1 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep 19780227 200501 2 009 Penata Muda /III A 18 Maret 2017 Lingkungan Sema
2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep 19881027 2010012009 Penata Muda / III A 18 Maret 2017 Banjar Teruna
3 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Kanginan
4 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Madangan Kaja
5 #REF! #REF! PTT 18 Maret 2017 Banjar Mantring
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 18 Maret 2017 Banjar Triwangsa
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 18 Maret 2017 Banjar Pande
8 Kadek Sri Rahayu - Kader 18 Maret 2017 Lingkungan Sema
9 Ni Kadek Sri Susilawati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Teruna
10 Ni Wayan Sugi - Kader 18 Maret 2017 Banjar Kanginan
11 Nyoman Yuniati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Madangan Kaja
12 Wayan Nyamplah - Kader 18 Maret 2017 Banjar Mantring
13 Ni Kadek Ayu Supariati - Kader 18 Maret 2017 Banjar Triwangsa
14 Ni Nyoman Lamiasih - Kader 18 Maret 2017 Banjar Pande
Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Risiko Tinggi di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( BOK) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/064/KESMAS/17

NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :
24 Maret 2017 Lingkungan Pacung

1 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep 19780227 200501 2 009 Penata Muda /III A
25 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
24 Maret 2017 Banjar Selat

2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep 19881027 2010012009 Penata Muda / III A
25 Maret 2017 Banjar Sawan
24 Maret 2017 Banjar Kawan
3 #REF! #REF! PTT
25 Maret 2017 Banjar Triwangsa
24 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod

4 #REF! #REF! PTT
25 Maret 2017 Banjar Umah Anyar
PTT Banjar Petak
24 Maret 2017
5 #REF! #REF!
25 Maret 2017 Banjar Padpadan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 24 Maret 2017 Banjar Suwat Kaja
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 24 Maret 2017 Banjar Sema
8 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 24 Maret 2017 Lingkungan Pacung
9 Ni Ketut Murtini - Kader 25 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
10 Ni Made Ardani - Kader 24 Maret 2017 Banjar Selat
11 Ni Nyoman Sriani - Kader 25 Maret 2017 Banjar Sawan
12 Ni Wayan Metri - Kader 24 Maret 2017 Banjar Kawan
13 Konsul Kotimah - Kader 25 Maret 2017 Banjar Triwangsa
14 Ernayanti - Kader 24 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
15 Kadek Suari - Kader 25 Maret 2017 Banjar Umah Anyar
16 Gusti Ayu Putriasih - Kader 24 Maret 2017 Banjar Petak
17 Ni Wayan Suarni - Kader 25 Maret 2017 Banjar Padpadan

18 Ni Komang Trisnawati - Kader 24 Maret 2017 Banjar Suwat Kaja
19 Ni Nyoman Darmiti - Kader 24 Maret 2017 Banjar Sema
UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan ,Kunjungan Rumah PUS yang tidak ber KB atau drop out, di Wilayah UPT Kesmas
Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :
20 Maret 2017 Lingkungan Sema
21 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
20 Maret 2017 Banjar Bandung
2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep 19881027 2010012009 Penata Muda /III A
21 Maret 2017 Banjar Munduk
20 Maret 2017 Banjar Angkling
3 #REF! #REF! PTT
21 Maret 2017 Banjar Kawan
20 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
4 #REF! #REF! PTT
21 Maret 2017 Banjar Benawah Kangin
PTT 20 Maret 2017 Banjar Padpadan
5 #REF! #REF!
21 Maret 2017 Banjar Penyembahan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 20 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 20 Maret 2017 Banjar Sema
8 Ni Ketut Murtini - Kader 20 Maret 2017 Lingkungan Sema
9 Gusti Ayu Tirtawati - Kader 21 Maret 2017 Lingkungan Sengguan
10 Ni Nengah Sudani - Kader 20 Maret 2017 Banjar Bandung
11 Ketut Sudiasih - Kader 21 Maret 2017 Banjar Munduk
12 Ni Wayan Sri Jayanti - Kader 20 Maret 2017 Banjar Angkling
13 Luh Ari Sutami - Kader 21 Maret 2017 Banjar Kawan
14 Ni Luh Indrayani - Kader 20 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
15 Desak Made Suci - Kader 21 Maret 2017 Banjar Benawah Kangin

16 Ni Wayan Suarni - Kader 20 Maret 2017 Banjar Padpadan
17 Ida Ayu Oka Tirtawati - Kader 21 Maret 2017 Banjar Penyembahan
18 Ni Ketut Sumiasih - Kader 20 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
19 Komang Ratih - Kader 20 Maret 2017 Banjar Sema
Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan,Pemantauan Kesehatan Ibu Nifas di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( DAK Kes. Non Fisik ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :

22 Maret 2017 Lingkungan Pacung
23 Maret 2017 Lingkungan Senggguan
22 Maret 2017 Banjar Siladan
2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep 19881027 2010012009 Penata Muda /III A
23 Maret 2017 Banjar Lokasarana
22 Maret 2017 Banjar Sanding
3 #REF! #REF! PTT
23 Maret 2017 Banjar Kabetan Kaja
22 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
4 #REF! #REF! PTT
4 #REF! #REF! PTT
23 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod
PTT 22 Maret 2017 Banjar Mantring
5 #REF! #REF!
23 Maret 2017 Banjar Padpadan
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT 22 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT 22 Maret 2017 Banjar Pande
8 Nyoman Suparmiti - Kader 22 Maret 2017 Lingkungan Pacung
9 Ni Ketut Suatini - Kader 23 Maret 2017 Lingkungan Senggguan
10 Ni Wayan Morning - Kader 22 Maret 2017 Banjar Siladan
11 Ni Made Sudi Murni - Kader 23 Maret 2017 Banjar Lokasarana
12 Ni Made Janten - Kader 22 Maret 2017 Banjar Sanding
13 Ni Wayan Kardi - Kader 23 Maret 2017 Banjar Kabetan Kaja
14 Ni Nengah Suderti - Kader 22 Maret 2017 Banjar Benawah Kawan
15 Dewa Ayu Netri - Kader 23 Maret 2017 Banjar Madangan Kelod

16 Wayan Nyamplah - Kader 22 Maret 2017 Banjar Mantring
17 Ketut Pinti - Kader 23 Maret 2017 Banjar Padpadan
18 Ni Komang Trisnawati - Kader 22 Maret 2017 Banjar Suwat Kelod
19 Ni Komang Mariani - Kader 22 Maret 2017 Banjar Pande
UntukTujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Neonatus termasuk Neonatus Risiko Tinggi, di Wilayah
UPT Kesmas Gianyar II ( BOK ) pada Prog. Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak.


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 800/ /KESMAS/16

NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskan kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TEMPAT KEGIATAN
1 PTT
Dewa
Ayu Sri
Purnama
wati,
A.Md.Ke
b 22.4.025900
2 PenataMuda / IIIA
Luh
Komang
Sriningsi
h,
A.Md.Ke
b 19820208 200604 2 027
3
Ni Kadek
Dupa
Ningsih 22.4.031133 PTT
4 Penata / IIIC
Dewa
Ayu
Agung
Setyawat
i 19680903 199103 2 007
5
Ida Ayu
Selviana
Dewi,
A.Md.Ke
b 22.4.048.15089 PTT
6 Ni Luh PenataTk.I / IIID
Rai
Sutiari 19640909 198903 2 013
7 PenataTk.I / IIID
Ni
Nyoman
Oka
Suniathi,
A.Md.Ke
b. 19730315 199203 2 009
8
Ni Kadek
Novitawa
ti,
A.Md.Ke
b 22.4.047.5221 PTT
9 PenataTk.I / IIID
Ni
Nyoman
Maini,
A.Md.Ke
b 19680529 199001 2 002
10
Gusti
Ayu
Padmade
wi,
A.Md.Ke
b. -- PTT
11
Ni Putu
Eka
Suardani,
A.Md.Ke
b 22.4.021778 PTT
12 PenataTk.I / IIID
Ni Made
Karsi,
A.Md.Ke
b 19631231 198412 2 061
13
Ni
Wayan
Astuti,
A.Md.Ke
b PTT
14 PenataTk.I / IIID
Ni Luh
Wayan
Sri
Rejeki,
A.Md.Ke
b 19721110 199603 2 002
Untuk Tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pendataan SasaranTerpadu, di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II.
Tanggal 4 Pebruari 2016
Selama 1 (satu ) hari.
Demikian surat tugas in idibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
Gianyar, 3 Pebruari 2016


NIP. 19680715 200212 2 010
TEMPAT
KEGIAT
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL AN
1 Ni Luh Wayan Sri Rejeki, A.Md.Keb 19721110 199603 2 002 PenataTk.I / IIID 01 Oktober 2016 Br.
Tengah
2 Ni Luh Rai Sutiari 19640909 198903 2 013 PenataTk.I / IIID 01 Oktober 2016 Br.
Angkling
Br.
10 Ida Ayu Selviana Dewi, A.Md.Keb 22.4.048.15089 PTT #REF!
Angkling
11 Ni Kadek Novitawati, A.Md.Keb 22.4.047.5221 PTT #REF! #REF!
3
4
TEMPA
T
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL TANGGAL
KEGIAT
AN
Lingkung
02 Pebruari 2017 an
Pacung
1 0 0 0 Lingkung
03 Pebruari 2017 an Dauh
uma
Lingkung
20 Pebruari 2017
an Sema
Banjar
02 Pebruari 2017 Purnades
a
2 0 0 0 Banjar
03 Pebruari 2017
Munduk
Banjar
20 Pebruari 2017
Roban
Banjar
02 Pebruari 2017
Angkling
3 0 0 PTT
Banjar
03 Pebruari 2017 Ngenjung
Sari
Banjar
03 Pebruari 2017 Umah
Anyar
Banjar
03 Pebruari 2017 Padpadan
Banjar
6 Ni Putu Eka Suardani,A.Md.Keb 22.4.021778 PTT #REF! Suwat
Kelod
Banjar
7 Ni Wayan Astuti, A.Md.Keb - PTT #REF!
Pande
Lingkung
8 Wayan Sukayanti - Kader 02 Pebruari 2017 an
Pacung
Lingkung
9 Kadek Rusmiyati - Kader 03 Pebruari 2017 an Dauh
uma
Lingkung
10 Kadek Sri Rahayu - Kader 20 Pebruari 2017
an Sema
Banjar
11 Ni Wayan Sriasih - Kader 02 Pebruari 2017 Purnades
a
Banjar
12 Nyoman Suardani - Kader 03 Pebruari 2017
Munduk
Banjar
13 Gusti Ayu Ekawati - Kader 20 Pebruari 2017
Roban
Banjar
14 Ni Wayan Peni Permani - Kader 02 Pebruari 2017
Angkling
18 Anak Agung Sri Dupawati - #REF! #REF! #REF!
Banjar
20 Ni Luh Sudani - #REF! #REF! Suwat
Kelod
22.4
.047
.522
1
DAFTAR PERINCIAN PENERIMAAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita pneumoni
Tanggal 9 dan 10 Nopember 2016
NO NAMA PANGKAT / GOL RINCIAN JUMLAH ( Rp ) TANDA TANGAN

1
1 Ngakan Nyoman Raka Yowana PenataTk.I / IIID 1 OH x 2 kali x Rp. 45,000 90,000 1
JUMLAH 90,000
Mengetahui Gianyar, 10 Nopember 2016

Kepala UPT.Kesmas Gianyar II Yang Menerima/ membagikan
dr. Pande Putu Irma Yustini Ngakan Nyoman Raka Yowana

NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19630220 198307 1 001
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Pelacakan kasus kontak penderita TB, di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II,
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II, Lingkungan Roban, Tanggal 03 Maret 2017
1 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep Penata muda / III.A 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 1
2
2 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep Penata Muda / III A 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 2
3 Ni Nyoman Rahma. W. Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000
Mengetahui Gianyar, 04 Oktober 2016

dr. Pande Putu Irma Yustini Ni Komang Widiani, A.Md.Kep

NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita TB
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II, Tanggal 15 Maret 2017 di Lingkungan Roban
3
2 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep Penata Muda / III A 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 2
3 Ni Nyoman Loti Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000
Mengetahui Gianyar, 15 Maret 2017


NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita diare
Tanggal 09,10,11 Maret 2017
1 Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep Penata Muda /III A 1 OH x 3 kali x Rp. 45,000 135,000 1
4
2 Luh Kadek Wiraningsih,A.Md.Kep Penata Muda /III A 1 OH x 3 kali x Rp. 45,000 135,000 2
3 Ni Komang Mariani Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3

4 Wayan Sudiati Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 3,000 30,000 4
5 Wayan Latri Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 5
JUMLAH 360,000

dr. Pande Putu Irma Yustini Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep
NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19780227 200501 2 009
5

DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Kasus Kontak Penderita Kusta, Di Wilayah UPT. Kesmas
1 I Made Swartawa Penata tingkat I / III.d 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 1
2 Made Suariwati Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 2
JUMLAH 75,000

dr. Pande Putu Irma Yustini I Made Swartawa

NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19640415 198603 1 030
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Telah Terima : BENDAHARA UMUM DAERAH
Terbilang : ## Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah ##
Untuk Pembayaran : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Melaksanakan Kegiatan
Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita pnemonia
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II ( DAK Kesehatan Non Fisik ) pada Program
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular, Keg. 22.05
Tanggal 24, 25 dan 26 Oktober 2016, sesuai dengan SPT,SPPD dan Daftar
Perincian terlampir.
Uang Sebanyak Rp. 135,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Gianyar, 26 Oktober 2016

UPT. Kesmas Gianyar II Yang menerima/membagikan
I Gusti Agung Sudiarta Ngakan Nyoman Raka Yowana

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19630220 198307 1 001
Mengetahui/Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran
UPT. Kesmas Gianyar II

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Empat puluh lima ribu rupiah ##
Pelacakan kasus kontak penderita TB di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II
( DAK Kesehatan Non Fisik ) pada Program Pencegahan dan Penyakit Menular,
Keg. 22.05 Tanggal 0
sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar perincian terlampir.

I Gusti Agung Putu Sudiarta Ni Komang Widiani, A.Md.Kep

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007
UPT.Kesmas Gianyar II

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Empat puluh lima ribu rupiah ##
Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita TB
Keg. 22.05 Tanggal #NAME?


NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ##
kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita diare di Wilayah UPT.
Kesmas Gianyar II, (BOK) pada Program Pencegahan dan Penyakit Menular
Keg. 22.05, Tanggal 09,10,11 Maret 2017, Sesuai dengan SPT, SPPD
dan daftar perincian terlampir.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Gianyar, 11 Maret 2017

UPT. Kesmas Gianyar II Kab. Gianyar, Yang menerima/membagikan
I Gusti Agung Putu Sudiarta Anak Agung Putu Ariani, A.Md.Kep

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19780227 200501 2 009

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ##
Untuk Pembayaran : Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kasus
Kontak Penderita Kusta, Di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II, Tanggal 23 Maret 2017, DI
Banjar Umah Anyar (BOK) Pada program Pencegahan dan Penularan Penyakit Menular, Keg. 22.05.

I Gusti Agung Putu Sudiarta I Made Swartawa

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19640415 198603 1 030

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.22.05.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Sembilan Puluh Ribu Rupiah ##
Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana penderita pneumoni, di wilayah
UPT. Kesmas Gianyar II ( BOK ) pada Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Menular. Keg.22.05. Tanggal 06,07 dan 08 Pebruari 2017, sesuai dengan SPT, SPPD
dan daftar perincian terlampir.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Gianyar 08 Pebruari 2016

I Gusti Agung Putu Sudiarta Ngakan Nyoman Raka Yowana

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19630220 198307 1 001

NIP. 19680715 200212 2 010
1
2.00
Telp. (0361) 954 274
3.00
4.00
5.00
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Kasus Kontak Penderita Kusta, Di W

DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
1N a m a : Ni Komang Widiani, A.Md.Kep.
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Made Janten
NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
di Posbindu PTM di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II, Tanggal 16 Maret 2017, di Banjar Angkling


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


Nama dr. Pande Irma Yustini
NIP 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda / IV A
Jabatan Kepala UPT Kesmas Gianyar II
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Ni Wayan Sri Jayanti

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien PTM, di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II,
Tanggal 17 Maret 2017, di Banjar Angkling


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Dewa Ayu Sri Astuti

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pendampingan Pasien PTM di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II
Tanggal 18 Maret 2017, di Banjar Angkling.


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Ni Wayan Veni Permiani

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat, Wilayah UPT.Kesmas
Gianyar II. Tanggal 20 Maret 2017, di Banjar Angkling.


NIP. 19680715 200212 2 010
1
2
Melaksanakan Kegiatan
Pendampingan Pasien PTM
di Wilayah UPT Kesmas

4
Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat.

DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
di Posbindu PTM di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II, Tanggal 16 Maret 2017, di Banjar Angkling
JUMLAH
NO NAMA PANGKAT / GOL RINCIAN TANDA TANGAN
( Rp )
1
1 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. Penata muda / III.A 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 1
3 Made Janten Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000

dr. Pande Putu Irma Yustini Ni Komang Widiani, A.Md.Kep.

NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien PTM, di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II,
JUMLAH
( Rp )
2
3 Ni Wayan Sri Jayanti Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000


NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Pendampingan Pasien PTM di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II
JUMLAH
( Rp )
3
3 Dewa Ayu Sri Astuti Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000


NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DALAM RANGKA : Melaksanakan Kegiatan Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat, Wilayah UPT.Kesmas
JUMLAH
( Rp )
1 Ni Komang Widiani, A.Md.Kep. Penata muda / III.A 1 OH x 1 kali x Rp. 45,000 45,000 1
4
3 Ni Wayan Veni Permiani Kader 1 OH x 1 kali x Rp. 30,000 30,000 3
JUMLAH 120,000
Mengetahui, Gianyar, 20 Maret 2017

dr. Pande Putu Irma Yustini Ni Komang Widiani, A.Md.Kep.

NIP. 19680715 200212 2 010 NIP. 19850526 200903 2 007
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06 16.02.5.2.2.15.01
KWITANSI
Terbilang : ## Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah ##
Untuk Pembayaran: Pembayaran Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Melaksanakan Kegiatan
Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular
di Wilayah UPT Kesmas Gianyar II ( BOK ) pada Program, Upaya Kesehatan
Keg. 16.02. Tanggal 16 Maret 2017, Sesuai Dengan SPT,SPPD dan daftar perincian
terlampir.

I Gusti Agung Putu Sudiarta Ni Komang Widiani, A.Md.Kep.

NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.16.02.5.2.2.15.01
KWITANSI
Kunjungan Rumah Pasien PTM di wilayah UPT.Kesmas Gianyar II (BOK) Pada
Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Keg. 16.02, tanggal 17 Maret 2017
sesuai dengan SPT, SPPD dan Perincian terlampir.


NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.16.02.5.2.2.15.01
KWITANSI
Pendampingan Pasien PTM di Wilayah Kesmas Gianyar II (BOK)
Pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Keg. 16.02, Tanggal 18 Maret 2017
Sesuai dengan SPT,SPPD dan Daftar Perincian Terlampir.


NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007
UPT. Kesmas Gianyar II

NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
NO. REKENING : 1.02.1.02.01.06.16.02.5.2.2.15.01
KWITANSI
Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat, di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II
(BOK ) pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Keg. 16.02, Tanggal 20 Maret
2017, Sesuai dengan SPT,SPPD dan Daftar perincian terlampir.


NIP. 19700213 199203 1 006 NIP. 19850526 200903 2 007

NIP. 19680715 200212 2 010
1
2.00
3.00
Telp. (0361) 954 274
DINAS KESEHATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /KESMAS/17

NIP : 19680715 200212 2 010
Mendelegasikan Tugas Kepada :

NIP : 19780227 200501 2 009
Selama Gusti Ayu Padmadewi, A.Md.Keb Menjalani cuti melahirkan selama 3 bulan terhitung dari tanggal 10
November 2017 samapi tanggal 10 Pebruari 2017 untuk membantu kegiatan administrasi di BOK.
Gianyar,08 November 2016


NIP. 19680715 200212 2 010

DINAS KESEHATAN


Nama dr. Pande Irma Yustini
NIP 19680715 200212 2 010
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda / IV A
Jabatan Kepala UPT Kesmas Gianyar II
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Ni Wayan Sri Jayanti

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien PTM, di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II,


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Dewa Ayu Sri Astuti

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Pendampingan Pasien PTM di Wilayah UPT.Kesmas Gianyar II


NIP. 19680715 200212 2 010
DINAS KESEHATAN


NIP : 19680715 200212 2 010
Menugaskankepada :
NIP : 19850526 200903 2 007

NIP : 19780227 200501 2 009
3N a m a : Ni Wayan Veni Permiani

NIP : -
Jabatan : Kader
Untuk tujuan :
Melaksanakan Kegiatan Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat, Wilayah UPT.Kesmas


NIP. 19680715 200212 2 010
1
2
Melaksanakan Kegiatan
Pendampingan Pasien PTM
di Wilayah UPT Kesmas

4
Surveilans penyakit tidak menular di masyarakat.

Surat Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pendelegasian Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. I Nengah Astawa

II. Tiba di : Desa ............................... Berangkat dari : Desa ...............................

(Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju) (Tt/Cap/Nama pd lokasi yg dituju)

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Drs. I Nengah Astawa

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dan Promosi

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. I Nengah Astawa

dr. Pande Putu Irma Yustini

II. Tiba di : Desa Suwat Berangkat dari : Desa Suwat

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Drs. I Nengah Astawa

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI GIANYAR

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenng memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Pande Putu Irma Yustini

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI GIANYAR

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pada tanggal : 15 Maret 2017

dr. Pande Putu Irma Yustini

II. Tiba di : Lingkungan Roban Berangkat dari : Lingkungan Roban

Kepala Lingkungan Kepala Lingkungan

I Made Candra I Made Candra

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala UPT. Kesmas Gianyar II

dr. Pande Putu Irma Yustini

VI. Catatan Lain-lain.

Pada tanggal : 03 Maret 2017

dr. Pande Putu Irma Yustini

II. Tiba di : Lingkungan Roban Berangkat dari : Lingkungan Roban

Kepala Dusun Kepala Dusun

Made Sudara Made Sudara

III. Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :