DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

PUSKESMAS................................
ALAMAT : JL. …………………………………………..
JEMBER

Nomor : 094/ / 311. / 2019

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Pusk/Desa...........

(Tempat Kedudukan)
Ke : .........................
Pada Tanggal : ………………...

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

Plt. Kepala Puskesmas ............

................................................
NIP. . ....................................
II. Tiba di : Desa/ RT....................... Berangkat dari : Desa/ RT.........................
Pada Tanggal : …………………….. Ke : Pusk/ Desa...................
Kepala : Pada Tanggal : 23 Juli 2019
Kepala Desa/ Ketua RT Kepala :
Kepala Desa/ Ketua RT

............................................. .............................................
Nip. ..................................... Nip. .....................................

III. Tiba di : Desa/ RT..................... Berangkat dari : Desa/ RT.........................

Pada Tanggal : …………………….. Ke : Pusk/ Desa...................
Kepala : Pada Tanggal : 23 Juli 2019
Kepala Desa/ Ketua RT Kepala :
Kepala Desa/ Ketua RT

............................................. .............................................
Nip. ..................................... Nip. .....................................

VI. Tiba di : Pusk/Desa...... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : ……………………. perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
Plt. Kepala Puskesmas ............ An. KEPALA DINAS KESEHATAN
Plt. Kepala Puskesmas ............

................................................
NIP. . .................................... ................................................
NIP. . ....................................
VII. Catatan Lain-lain
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS................................
ALAMAT : JL. …………………………………………..
JEMBER

Nomor :094/ ............../311/2019

Lembar ke:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah An. Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas ………………….
2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Kunjungan Konseling dari Pintu Ke Pintu
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Pusk/Desa……….
b. Tempat tujuan b. Desa/RT………………
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 22, 23 Juli 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 22, 23 Juli 2019
baru
8 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Jember
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.01.19.06.5.2.2.15.01
9 Keterangan lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 21 Juli 2019

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Plt. Kepala Puskesmas ..................

......................................
NIP. .....................................
No. Bukti Kas : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.06.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI
Sudah terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Guna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : ……………………..
Tanggal : .................................
Nomor : ………………………..
Untuk perjalanan dinas dari dalam rangka kegiatan KOPIPU ( konseling
dari pintu ke pintu) di wilayah Puskesmas…………….

Terbilang : Rp. 160.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : No. 094/ /311. / 2019 Tanggal : 22, 23 Juli 2019

Perincian
No. VOL Satuan Jumlah
Biaya

1 Transport 2 OH Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-

2 Uang makan 2 OH Rp. 25.000,- Rp. 50.000,-
3 Uang saku 2 OH Rp. 25.000,- Rp. 50.000,-

JUMLAH Rp. 160.000,-

Jember, 23 Juli 2019

Bendahara Pengeluaran Pembantu Penerima

Nip. Nip………

Pejabat Pembuat Komitmen Mengetahui,

(PPK) Plt Kepala Puskesmas…………

HARIFIN,ST Nip………
NIP. 196505512 198903 1 015

Catatan : Untuk kwitansi bisa rekap dari beberapa sppd dalam 1 bulan
Misal 4 Kali di Kwitansi : Rp. 320.0000,-
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
C AR
YAD

HA RM A
P RA J A
M U KT
I
PUSKESMAS…………………
Alamat : Jl. ....................................................................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893/ / /2019

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember ,

Nomor : / / /2019, tanggal 2019
Perihal : Alokasi kegiatan KOPIPU

MEMERINTAHKAN KEPADA

NO NAMA JABATAN KET

TIM I

1 Bidan Bidan desa .....

2. Perawat Perawat desa.......

3. Unsur Masyarakat Kader posyandu......

TIM 2

6. Bidan Bidan desa .....

7. Unsur Masyarakat PKK desa.......

8. Unsur Masyarakat Kader posyandu.......

TIM 3

10. Perawat Perawat desa .....

11. Unsur Masyarakat Ketua RT.......

12 Unsur Masyarakat Kepala Desa.......

Tim 4

13 Perawat Perawat desa .....

14 Unsur Masyarakat Camat.......

15 Unsur Masyarakat Kepala Desa.......

 TIM 5

10. Bidan Bidan desa .....

11. Unsur Masyarakat Ketua RT.......

12 Unsur Masyarakat Kepala Desa.......

Tim 6

13 Perawat Perawat desa .....

14 Bidan PKK Kecamatan......

15 Unsur Masyarakat Kepala Desa.......

Untuk : Untuk melakukan kunjungan KOPIPU (Konseling dari Pintu Ke

Pintu) di wilayah kerja Puskesmas………………

Tanggal Kegiatan : Bulan Agustus s/d Desember 2019

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab .

DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : .......................2019
AN. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Plt. Kepala Puskesmas .................

………………………………….
NIP. ………………………………

Catatan: karena lintas sektor dan unsur masyarakat maka surat tugas bisa dari
Kecamatan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
C AR
YAD

HA RM A
P RA J A
MU K T
I
PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat : Jl. A. Yani No 102 Sukowono

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS

1. Petugas :
2. Pangkat :
3. Kantor /Satuan Kerja : Puskesmas Sukowono
4. Tempat Tujuan : Desa Sukokerto
5. Maksud Perjalanan Dinas : Melakukan Kunjungan KOPIPU
6. Lama Perjalann Dinas : 1 (satu) Hari
7. Tanggal Perjalanan Dinas : 27 Agustus 2019
8. Hasil Kunjungan :

9. Permasalahan :

10. Penyelesaian :

11. Saran :

Jember, ........................ 2019

Pelapor,

............................................

Nip. ....................................