PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jalan A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya Kode Pos 34162

SURAT PERINTAH TUGAS

NO :...............................................................

Dasar : 1. .....................................................

2. ..............................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ...........................

NIP : .............................
Pangkat/Gol. : ..........................
Jabatan : ..................................

2. Nama : ...............................
NIP : ...........................
Pangkat/Gol. : ....................................
Jabatan : ......................................

Untuk : 1. Melaksanakan Tugas....................................... Yang diselenggarakan

oleh .................................. pada hari .............. tanggal .........................
di ........................................

2. Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan denga penuh rasa tanggung jawab.
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas ke atasan

4. Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam surat perintah tugas ini
akan dialksanakan perubahan dan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : ...................................
Pada Tanggal : ...................................
Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

.........................................
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jalan A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya Kode Pos 34162

Lampiran VI Keputusan Menteri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap

Nomor Kode : 7/KMK.02/2003

Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

2. Nama yang diperintah : ......................................
3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : ........................................
b. Jabatan : ..........................................
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : -
4. Maksud Perjalanan Dinas : ........................................

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : ...............................................
b. Tempat Tujuan : ...............................................

7. a. Lama Perjalanan dinas : ...................

b. Tanggal Berangkat : .....................
c. Tanggal harus kembali : ..........................
8. Pengikut
No Nama Golongan Jabatan Keterangan

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPTD Puskesmas Bandarjaya Kab. Lampung Tengah
b. Kode Rekening :

10. Keterangan lain-lain : -

Dikeluarkan Di : ...................................
Pada Tanggal : ...................................

Kepala UPTD Puskesmas Bandarjaya

Kabupaten Lampung Tengah

...................................
NIP.....................................

Tembusan: disampaikan kepada

1. Inspektorat Kabupaten Lampung Tengah
2. Kepala BKPSDM Kabupaten Lampung Tengah
3. Kepala BPKAD Kabupaten Lampung Tengah
4. Arsip
 SPPD No :
I Berangkat dari : ......................................
(Tempat berangkat)
Pada tanggal : ...............................................
Tujuan ke : ....................................

Kepala UPTD Puskesmaas Bandarjaya

.....................................
NIP. ....................................

II Tiba di : .................................... Berangkat dari : ....................................

Ke : ......................................
Pada Tanggal : ............................................... Pada Tanggal : ..........................
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IVTiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : ......................................
Pada Tanggal : ...................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmaas Bandarjaya

.....................................
NIP. ....................................
Catatan lain-lain
PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 Lampiran : Peraturan Bupati Lampung Tengah
Nomor : 35 Tahun 2016
Tanggal : 13 Desember 2016

PERHITUNGAN RAMPUNG

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian " Satu (1) Hari Rp - Lumpsum
2 Biaya Penginapan ............. Malam Rp - At - cost
3 Biaya tidak menggunakan penginapan sebesar 30 % Rp - Lumpsum
4 Uang Representasi Rp - Lumpsum
5 Biaya Pesawat Udara PP Rp - At - cost
6 Biaya Penyeberangan PP Rp - At - cost
7 Biaya Tol Rp - At - cost
8 Biaya Bus / Travel PP / Taksi Bandara Rp - At - cost
9 Biaya Kereta Api Rp - At - cost
10 Tambahan BBM ........... Liter Rp - At - cost
11 Pembebanan Pembataln Rp - At - cost
12 Lain-lain Rp - At - cost

JUMLAH
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar

Rp. ........................,- Rp. ..............,-

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

BLUD Puskesmas Bandarjaya

( ....................................... ) ( ........................................... )
NIP. ..................................... NIP. .....................................

Yang telah dibayar semula :

.............................................................
Sisa / kurang / lebih :
.............................................................

Kuasa Pengguna Anggaran

BLUD Puskesmas Bandarjaya

...............................
NIP. ...............................
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS PETUGAS (JKN) / TRANSPORT LOKAL (BOK)*
KEGIATAN ..................................
DI ........................................................
Tanggal : ..........................................

NO NAMA PETUGAS JUMLAH DIBAYAR DITERIMA TANDA TANGAN

1
1 ........................... 0 Kali X 0 Orang X Rp. 0 Rp -
NIP. ...........................
2
0 Kali X 0 Orang X Rp. 0 Rp -
2

Mengetahu : Bandarjaya, .........................................

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
BLUD Puskesmas Bandarjaya BLUD Puskesmas Bandarjaya,

.................................. ........................................
NIP. ................................ NIP. .....................................

Ket. : * Pilih salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jalan A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya Kode Pos 34162

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I PENDAHULUAN
A LATAR BELAKANG

B LANDASAN HUKUM
1
2

C MAKSUD DAN TUJUAN

II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

-

III HASIL YANG DICAPAI

-
-

IV KESIMPULAN DAN SARAN

V PENUTUP

Dibuat di Puskesmas Bandarjaya

Pada tanggal ...............................
Yang melakukan Perjalanan Dinas

..............................................
NIP. .......................................
 Ringkasan Materi

Pertemuan ini dimaksud untuk menciptakan pola kerja yang bersih terbebas darai segala Maladministrasi,
pelayanan yang tidak sesuai dengan peraturan dan perundanganan yang berlaku terutama bagi Aparatur Sipil
Negara (ASN) yang ada dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah

Proses Pertemuan

1
2
3

4
5

Rencana Tindak Lanjut

1
2
3
 HASIL KEGIATAN

DISESUAIKAN DENGAN HASIL KEGIATAN

Contoh :
- Kegiatan PE dapat diisi daftar rumah tangga yang dilakukan PE Format menyesuaikan
- Kegiatan Posyandu diisi hasil kegiatan Posyandu
- Kegiatan pemeriksaan Kesehatan anak sekiolah diisi hasil anak yang diperiksa
- dst. ...................
 FOTO DOKUMEN

DIISI FOTO-FOTO HASIL DOKUMENTASI KEGIATAN

CATATAN :
- Sesuaikan tanggal kegiatan tidak hari libur
-
sesuaikan tanggal Kegiatan dengan seragam yang dikenakan petugas dan sasaran (jika
sasaran menggunakan seragam)
- dst. ..............