LOGO PANWAS

Lembar ke : ..........................
Kode No. : ..........................

Nomor : ...../094/Bawaslu-Prov.JT-
14-.../RT.04.01/.../2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat berwenang yang memberikan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BADAN PENGAWAS

1.
perintah/Pejabat Pembuat Komitmen PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KLATEN

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

...................…………
dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. ............................

b. Jabatan/Instansi b. ............................

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas ………………………………………………………………

………………………………………………………………
…………………………………… ……

5. Alat angkutan yang dipergunakan ...............................................

6. a. Tempat berangkat a. .....................................

b. Tempat tujuan b. .....................................

7. a. Lamanya perjalanan dinas …….. (..............) hari

b. Tanggal berangkat a. ………………………….
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) b. ………………………….

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PROVINSI JAWA TENGAH
b. Akun b. DIPA Bawaslu TA 2018.
No. 115.01.2.686328/2018
Tanggal 05 Desember 2017
115.01.01.5245.004.002.117.524113

10. Keterangan lain-lain Nomor : ..../Bawaslu Prov.JT.14-34..../RT.03.01/..../2018

Tanggal ................... 2018

Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................

a.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN KLATEN

Kepala Sekretariat,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan ………

…………………………………..
NIP. ……………………………..
 I. Berangkat dari : ............................
(Tempat Kedudukan)
Ke : ............................
Pada tanggal : ............................

Kepala Sekretariat,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan .......

...............................................
NIP. ........................................

II. Tiba di : ............................ Berangkat dari : ............................

Pada tanggal : ............................ Ke : ............................
Kepala : Pada tanggal : ............................
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : ............................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : ............................ semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk

a.n. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN KLATEN

Kepala Sekretariat,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan ……

...............................................
NIP. .......................................