ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)
DI RUANG ICCU
RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

DISUSUN OLEH :

 MEITA SARAH ASMARA (1501028)

 SITI LATIFAH (1501042)

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

TINGKAT IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

KLATEN
TAHUN AJARAN 2018 / 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS (RUANG IRI)

Tanggal Pengkajian : Senin, 3 Desember 2018

Ruang Pengkajian : ICU RSUD Ir. Soekarno
Jam : 12.00 WIB
 BIODATA PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : Pensiunan PNS
Usia : 79 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 001515xx
Diagnosa Medis : PPOK
Tanggal Masuk RS : Jumat, 23 November
2018
Alamat : Tambakboyo
 BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Tambakboyo
PENGKAJIAN
PRIMER
 A. Airway

 Ada masalah pada jalan nafas dan terdapat sekret.

 Bunyi nafas wheezing.

B. Breathing

 Menggunakan alat bantu pernafasan

 Terpasang ventilator mode SIMV PS : 12, F : 8, TV : 360,
PEEP : 5, F1O2 : 50%
 Terdapat secret, karakteristik kental, warna coklat
 Hasil BGA pada tanggal 3 Desember 2018
PH : 7.30
PCO2 : 63.1 mmHg
PO2 : 148,7 mmHg
BE : 14.0 mmol
TCO2 : 42.8 mmol
HCO3 : 40.9 mmol
 C. Circulation

◦ Frekuensi nadi 110 x/menit

Tekanan darah 125/75 mmHg
◦ Tidak ada edema, warna kulit sawo matang, akral hangat,
capillary refill kembali dalam 3 detik.
◦ Saat ditanya pasien tidak merasakan sakit atau nyeri, hanya
merasakan sesak nafas.

D. Disability

Kualitas kesadaran compos mentis, kualitas bedrest total karena

terpasang monitor dan ventilator. Tetapi saat dilakukan interaksi,
pasien dapat merespon dan memberi isyarat.
Contoh : Saat akan dilakukan sonde, pasien memberi isyarat
dengan mengganggukan kepala.

E. Exposure

Tidak terdapat jejas luka atau post pendarahan.

PENGKAJIAN
SEKUNDER
 Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas.
 Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat-obatan maupun alergi makanan.
 Pengobatan terakhir
Keluarga pasien mengatakan dalam 1 tahun pernah
opname 2 kali tetapi untuk opname sebelumnya lupa
tanggal berapa.
 Pengalaman pembedahan
Keluarga pasien mengatakan klien tidak pernah
mengalami pembedahan sebelumnya.
 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan klien memiliki riwayat
penyakit dahulu sama seperti sekarang yaitu sesak nafas.
 Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan keluhan yang dirasakan dari
rumah sesak nafas, dan dibawa ke IGD pada hari Jumat, 23
November 2018 kemudian opname di bangsal Cempaka
bawah. Pada hari Senin, 3 Desember 2018 pukul 10.00 WIB
pasien dipindahkan ke ICCU.
PENGKAJIAN
PERSISTEM
 1. Rasa nyaman
Klien terlihat sesak nafas dengan RR : 33
x/menit.

2.Sistem pencernaan
 Intake nutrisi di rumah
Keluarga pasien mengatakan makanan
yang dimakan nasi, sayur, lauk dan tidak
memiliki pantangan maupun alergi
makanan apapun. Sehari makan 3x1
sehari.
 Intake nutrisi di rumah sakit
Klien mendapatkan sonde, personde
1500 kkal dengan diet TKTP 3x1 sehari.
4. Sistem Eliminasi dan cairan

a} BAK dan BAB di rumah

Keluarga pasien mengatakan BAK klien
dalam sehari kurang lebih bisa 6 sampai 8
kali BAK sedangan BAB 1 kali sehari setiap
pagi.
BAK dan BAB di rumah sakit
Pasien menggunakan kateter, untuk urine
700cc/ 8 jam. Karakteristik kuning, berbau
khas urine sedangkan BAB dengan
konsistensi lunak, warna kuning.
B} Intake minum
Di rumah
Keluarga pasien mengatakan minum klien
air putih kurang lebih 4-6 gelas perhari
sekitar 800cc.
Di Rumah Sakit
Pasien mendapatkan minum lewat NGT.
C) IWL ( Insensible Water Loss )
IWL pasien 600cc/ 24 jam.
 5. Sistem persyarafan

 Kesadaran Compos Mentis

 Tidak ada masalah pada ekstremitas atas dan bawah.
Kekuatan otot 5 5
5 5
 Tidak ada gangguan syaraf cranial ( motorik dan menerima
rangsang ) karena saat akan dilakukan tindakan klien dapat
memberikan isyarat berupa mengangguk-anggukkan kepala.
Tetapi pasien sedikit pelupa atau berupaya untuk bangun.
 Keadaan fungsi sensori
Respon rangsang normal saat disentuh akan dilakukannya
pengecekan suhu, klien dapat mengerti posisi tangannya
walaupun sedikit lemah.
 Keadaan fungsi motorik
Klien dapat merespon saat dipanggil dan disentuh.
 Reflek fisiologis dan patofisiologis
Klien merespon saat dipanggil dan disentuh saat akan dilakukan
tindakan. Klien sering ingin melepas infuse dan selang NGT tetapi
saat dijelaskan tujuan pemasangan klien mengerti dan tidak
mencoba melepasnya lagi.
PENGKAJIAN BIOLOGIS
 1. KU pasien

 Pasien nampak lemah, terpasang ventilator mode SIM

V PS : 12, F : 8, TV : 360, PEEP : 5, F1O2 : 50%
 Pasien tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
 Pasien saat ini bedrest dan kebutuhan di bantu
perawat

2. Tanda-tanda Vital

TD : 125/75 mmHg
RR : 35x/ menit
N : 110x/ menit
S : 36,6 0C
 3. Pemeriksaan Head to Toe

 Kepala
Tidak ada jejas
Rambut putih
Mata 3/3 ( pupil 3 mm / 3 mm )
Hidung terpasang NGT
Mulut : mukosa bibir kering, lidah terdapat kotoran coklat, gigi tunggal,
terpasang
ETT.

 Dada :
Paru : Inspeksi
Bentuk dada : barrel chest ( dada seperti tong )
Terdapat penggunaan otot bantu nafas.
Perkusi :
Hipersonor
Palpasi :
Efisema fremitus melemah
Auskultasi
Fremitus melemah
Aspirasi memanjang
Suara nafas wheezing
Bunyi jantung terdengar S1 dan S2
 Abdomen
 Inspeksi :
- Tidak terdapat jejas dan luka
 Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi :
- Terdapat bising usus 25x /menit
 Perkusi
- Tympani

 Genetalia
- Pasien berjenis kelamin laki-laki, terpasang kateter.
- Genetalia tampak bersih.

 Ekstremitas atas dan bawah

 Ekstremitas Atas
- Kedua tangan lengkap, terdapat 5 jari pada tangan kanan dan kiri.
- Fungsinya normal, tetapi sekarang dilakukan restrain agar tidak melepas selang NGT.
 Ekstremitas Bawah
- Kedua kaki lengkap, terdapat 5 jari pada kaki kanan dan kiri.
- Fungsinya normal.
 Kekuatan otot 5 5
5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium, Rontgen dll)
Nama : Tn. S
Tanggal : Selasa, 2 Des 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
Ruang : ICCU
Usia : 79 th
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Paket darah lengkp
Lekosit H 12.9 10ˆ3/ uL 3.8-10.6 Laser optic
Eritrosit 4.43 10ˆ6/ uL 4.40-5.90 Electronik
Impedance
Hemoglobin L 12.4 g/dL 13.2-17.3 Cyanide-fre
Hematokrit L 39.9 % 40.52 RBC pulse
Index Eritrosit
MCV 90.1 fL 80-100
MCH 28.0 Pg 26-35
MCHC L 31.1 g/dL 32-35
Trombosit 243 10ˆ3/ uL 32-37
RDW-CV 13.4 % 150-450 Electronik
Impedance
PDW 10.8 fL 11.5-14.5
MPV 10.6 fL
P-LCR 27.6 %
PCT 0.26 %
DIFF COUNT
NRBC 0.00 % 0-1
Neutrofil H 89.2 % 53-75
Limfosit L 3.3 % 25-40
Monosit 7.40 % 2-8
Eosinofil L 0.00 % 2.00-4.00
Basofil 0.10 % 0-1
IG 0.70 %
Kimia Klinik
BGA 747.3 mmHg POCT
Barometer 36.0 C POCT
Temperatur
CT Hemoglobin 37.5 gr %
F102 50 % POCT
PH 7.41 7.37-7.45 POCT
PCO2 H 63.6 mmHg 23.0-44.0 POCT
PO2 H 118.3 mmHg 71.0-104.0 POCT
BE H 12.3 -2-+3 POCT
TCO2 H 41.8 mmol/ L 22-29 POCT
HCO3 H 39.8 mmol/ L 22.0-29.0 POCT
SO2 H 98 % 94-98 POCT
LABORATORIUM
Nama pasien : Tn. S Ruang : ICCU
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal : Selasa, 4 Desember 2018
Usia : 79 th
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Paket darah lengkp
Lekosit H 11.1 10ˆ3/ uL 3.8-10.6 Laser optic
Eritrosit 9.39 10ˆ6/ uL 4.40-5.90 Electronik
Impedance
Hemoglobin L 12.4 g/dL 13.2-17.3 Cyanide-fre
Hematokrit L 40.3 % 40.52 RBC pulse
Index Eritrosit
MCV 90.8 fL 80-100
MCH 28.2 Pg 26-35
MCHC L 30.8 g/dL 32-35
Trombosit 220 10ˆ3/ uL 32-37
RDW-CV 13.4 % 150-450 Electronik
Impedance
PDW 13.0 fL 11.5-14.5
MPV 11.0 fL
P-LCR 34.0 %
PCT 0.25 %
DIFF COUNT
NRBC 0.00 % 0-1
Neutrofil H 87.0 % 53-75
Limfosit L 4.8 % 25-40
Monosit 7.90 % 2-8
Eosinofil L 0.10 % 2.00-4.00
Basofil 0.20 % 0-1
IG 0.80 %
Kimia Klinik
GDS H 167 mg/dL 70-120 Hexokinase
Rongent Thorax
Nama : Tn. S
Usia : 79 th
Tanggal : Senin, 3 Desember 2018
Ruang : ICCU

Cor : Tak membesar dengan klasifikasi arcus aorta

Pulmo : Tampak perselobongan semiopaq relatif homogen batas tegas di hampir seluruh
Parenkini pulmo bilateral dengan air branchogram (+).
Sinus costofrenicus dextra et sinistra lancip.
Diafragma dextra et sinistra baik.
Sistem tulang infact tampak ET dengan ujung distal diproyeksi paraverbrae setinggi
Corpus V Th 7.
Kesan : Gor. Bronkopneumonia bilateral
Besar cor normal dengan aorta sklerosis
ET dengan ujung distal diproyeksi setinggi corpus V TH 4.
Slang dengan ujung distal diproyeksi paravertebrae dextra setinggi corpus v th 7.
TERAPI YANG DIDAPAT
NO NAMA OBAT DOSIS FUNGSI CARA
1. Infus RL 250 ml + 20 tpm RL : cairan infus yang Infus
aminophilin 200 mg biasa digunakan pada Pump
pasien sebagai sumber
elektrolit dan air untuk
hidrasi.
Obat untuk mengobati
dan mencegah batuk dan
kesulitan bernafas karena
penyakit paru-paru
berkepanjangan.
2. Combivent 2,5 mg/ 4jam Obat digunakan untuk Diuapkan
mengatasi penyakit
saluran pernafasan untuk
perawatan penyumbatan
hidung, radang selaput
lendir dan bronkospasme.
3. Pulmicort 0,5 mg/12jam Sebagai pengontrol sesak Diuapkan
2x1 dan mencegah
peradangan pada saluran
paru.
4. Levofloxacin 750mg/8,25jam Obat antibiotik yang Injeksi
digunakan untuk
mengobati infeksi bakteri.
5. Meropenem 1 mg/8jam Obat untuk menangani Injeksi
penyebaran infeksi
bakteri.
6. Flumucyl 200mg/8 jam Obat untuk mengobati Injeksi
penyakit pada saluran
pernafasan yang ditandai
dengan dahak berlebihan.
7. Paracetamol 500 mg Obat anlagesik dan Oral
antipiretik. /NGT
8. Methyilprednisolone 30 mg/8jam Obat kortikosteroid, Injeksi
berfungsi mengobati
penyakit paru-paru
kulit,ginjal, usus dan
kelainan sistem imun.
9. Dorner 20 mg 2x1 Obat untuk mengurangi Oral/NGT
nyeri tukak dan rasa
dingin yang disebabkan
oleh oklusi arteri kronis
dan hipertermi paru
primer.
10. Cardorone 200 mg 2x200mg Obat yang digunakan Oral/NGT
untuk membantu
mengobati beberapa
penyakit jantung serius
mungkin fatal denyut
jantung tidak teratur.
11. Omeprazole 40mg/12 jam Obat yang mampu Oral/NGT
menurunkan kadar asam
yang diproduksi di dalam
lambung.
12. Furosemide 200mg/ 24jam Obat golongan diuritik Injeksi
yang digunakan untuk
membuang cairan atau
garam berlebih di dalam
tubuh melalui urine.
13. Miloz 5 mg 2mg Obat untuk menurunkan Injeksi
rasa cemas dan dapat
memberi efek kantuk,
obat penenang.
14. Sucralfate 3xcl Obat untuk mengobati Oral/
tukak pada usus halus. NGT
ANALISA DATA
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : - Hiperventilasi Pola nafas tidak
DO : efektif
-Klien tepasang ventilator mode SIM
VPS : 12, F : 8, TV : 360, PEEP : 5,
F1O2 : 50%
-Bernafas menggunakan retraksi dada
-Suara nafas wheezing

TTV :
TD : 125/75 mmHg
RR : 35x/ menit
N : 110x/ menit
S : 36,6 0C

AGD :
PH : 7.30
PCO2 : 63.1 mmHg
PO2 : 148,7 mmHg
BE : 14.0 mmol
TCO2 : 42.8 mmol
HCO3 : 40.9 mmol
2. DS : - Peningkatan Bersihan jalan
DO : produksi sekret nafas tidak efektif
-Terpasang ETT
-Terdapat sekret dengan karakteristik
kental dan berwarna coklat saat di
suction.
-Hasil rongent thorax :
Bronkopneumonia Bilateral
-AL : 12,9
3. DS : - Pembedahan Resiko Infeksi
DO :
-Pada tanggal 4 Desember 2018
dilakukan trakheatommy
-Kassa tampak kotor post
trakeatommy
-Hasil AL 11,1 pada tanggal 4-12-
2018
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAN PRIORITASNYA
1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi.
2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peningkatan produksi sekret.
3.Resiko infeksi berhubungan dengan
pembedahan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN ( NOC )
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan hiperventilasi diharapkan pola nafas efektif
dengan kriteria hasil :
- Mampu batuk efektif
- Mampu bernafas dengan
mudah
- Frekuensi pernafasan
dalam rentan normal
20-24x/ menit
- TTV dalam jumlah
normal :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20-24 x/ menit
N : 60-100 x/menit
S : 36-37 0C
INTERVENSI ( NIC )
- Observasi pola
nafas
- Monitor TTV
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi ( semi
fowler)
- Bantu ADL
- Diskusikan kondisi
pada keluarga
- Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan
(dokter, fioterapi)
- Suction dan
nebulizer
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan - Posisikan pasien
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam untuk
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan nafas memaksimalkan
peningkatab produksi teratasi dengan kriteria hasil : ventilasi ( semi
sekret - Jumlah sputum fowler)
berkurang - Monitor TTV
- TTV dalam jumlah - Demonstrasikan
normal : atau bantu pasien
TD : 120/80 mmHg untuk latihan nafas
RR : 20-24 x/ menit dalam
N : 60-100 x/menit - Kolaborasi dalam
S : 36-37 0C pemberian
pengobatan atas
indikasi.
- Kolaborasi dengan
fisioterapi
(suction dan
nebulizer)
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan - Cuci tangan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam sebelum melakukan
pembedahan diharapkan tidak ada infeksi tindakan
dengan kriteria hasil : - Monitor adanya
- Tidak ada tanda-tanda tanda- tanda infeksi
infeksi Contoh : demam,
- Daerah luka post dahak kental.
pembedahan bersih - Jaga pemaparan
trakeatommy
terhadap benda
asing
- Gunakan teknik
steril dalam
melakukan
perawatan
trakeatommy.
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
 Hari/tgl Jam No Implementasi Evaluasi TT
DX
Senin, 3-12-18 12.00 1 - Memberikan S:- MS
posisi semi fowler O :
- Pasien bernafas
menggunakan
otot bantu
pernafasan
- Suara nafas
wheezing

12.15 1 - Membantu ADL S:-

O:
( memberikan diit
- Pasien terpasang
melalui sonde )
NGT
- Sonde TKTP
masuk 150 cc
lewat NGT
13.00 1 - Memonitor TTV S:-
O:
- Pasien bernafas
menggunakan
otot bantu
pernafasan
- Terpasang
ventilator mode
SIM V PS : 12, F
: 8, TV : 360,
PEEP : 5, F1O2 :
50%
- TTV :
TD : 125/75
mmHg
RR : 35 x/ menit
N : 110 x/menit
S : 36,6 0C
13.30 1 - Memberikan S:-
posisi semi fowler O :
- Terdengar suara
pernafasan basah
dan kasar

14.00 1 Memonitor TTV S:-

O:
TD : 120/60
mmHg
RR : 36 x/ menit
N : 110 x/menit
S : 36,3 0C
Selasa, 4-12-18 14.00 1 - Memberikan S:- MS
posisi semi fowler O:
- Membantu ADL - Pasien bernafas
(melakukan menggunakan
suction) otot bantu
- Nebulizer pernafasan
- Fisioterapi - Suara wheezing
- Tepasang
ventilator SIM V
PS : 12, F : 8, TV
: 360, PEEP : 5,
F1O2 : 50%

14.20 1 - Memonitor TTV S:-

O:
- Pasien bernafas
menggunakan
otot pernafasan
- Suara wheezing
- Terpasang
ventilator
- TTV :
TD : 115/65
mmHg
RR : 30 x/ menit
N : 125 x/menit
S : 36 0C
15.00 3 - Melakukan S: -
medikasi post
O:
trakeatommy
- Tampak luka post
trakeatommy
- Terpasang
ventilator pada
post trakeatommy

17.00 2 - Memberikan S:-

posisi semi fowler O:
- Memonitor TTV - Pasien bernafas
terdengar suara
basah dan kasar
- TTV :
TD : 116/60
mmHg
RR : 31 x/ menit
N : 120 x/menit
S : 36, 0C
20.00 1 - Membantu ADL S:-
(memberikan diit O:
melalui sonde) - Pasien terpasang
NGT
- Sonde TKTP masuk
150 cc lewat NGT

20.30 2 - Memberikan posisi S:-

semi fowler O:
- Monitor TTV - Pasien bernafas
terdengar suara
nafas basah dan
kasar
- TD : 120/65 mmHg
RR : 30 x/ menit
N : 110 x/menit
S : 36,6 0C
Rabu, 5-12-18 08.00 2 - Memberikan MS
posisi semi fowler S:-
- Memonitor TTV O:
- Pasien bernafas
terdengar basah
dan kering
- TD : 135/60
mmHg
RR : 30 x/ menit
N : 120 x/menit
S : 36,5 0C

08.15 1 - Membantu ADL S:-

(memberikan diit
O:
melalui sonde)
- Pasien terpasang
NGT
- Sonde masuk 150
cc
08.20 3 Melakukan medikasi post S:-
trakeatommy
O:
- Tampak luka post
trakeatommy
- Luka trakeatommy
bersih, tidak ada
pus
- Masih tampak
sedikit darah yang
keluar
Terpasang ventilator SIM
V PS : 12, F : 8, TV : 360,
PEEP : 5, F1O2 : 50%
EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TTD
DX TANGGAL
1. Rabu, 5 Desember 12.00 S:- MS
2018 O:
- Pasien bernafas menggunakan otot bantu
pernafasan
- Pasien terpasang ventilator mode SIM V
PS : 12, F : 8, TV : 360, PEEP : 5, F1O2 :
50%
- TTV :
TD : 120/65 mmHg
RR : 30x/ menit
N : 120x/ menit
S : 36,6 0C
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi.

P : Lanjutkan intervensi
- Beri posisi semi fowler
- Monitor TTV
- Bantu ADL
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan :
 Fisioterapi
 Nebulizer
Lanjutkan terapi sesuai instruksi dokter
2. Rabu, 5 Desember 13.00 S:- MS
2018
O:
- Terdengar suara pernafasan basah dan
kasar
- Dilakukan suction
- TTV :
TD : 120/65 mmHg
RR : 30x/ menit
N : 120x/ menit
S : 36,6 0C
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Posisikan semi fowler
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan :
 Fisioterapi
 Nebulizer
 Suctionn
- Lanjutkan terapi sesuai instruksi dokter
3. Rabu, 5 Desember 08.30 S:- MS
2018
O:
- Tampak luka post trakeatommy
- Terpasang ventilator mode SIM V PS :
12, F : 8, TV : 360, PEEP : 5, F1O2 : 50%
- Kondisi luka tidak ada pus/nanah
- Masih sedikit keluar darah pada luka
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi :
- Lakukan medikasi post trakeatommy
- Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
- Monitor adanya tanda-tanda infeksi
- Jaga pemaparan trakeatommy terhadap
benda asing
- Gunakan teknik steril dalam melakukan
perawatan trakeatommy.