PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TAHUN AKADEMIK 2022

Nama Preceptee : Dika Roshita

NPM : 20210940100182
Preseptor :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510

Telp/Faks: 021-42802202
 FORMAT ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Preceptee : Dika Roshita

NPM : 20210940100182

Tempat Praktek : RSUD Tarakan

Tanggal Pengkajian : 28 April 2022

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. U Tanggal masuk RS : 27/04/22

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 10/04/1963 Sumber informasi : Klien & Keluarga

Umur : 40 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja : -

Alamat : Jl. H. Suaib I No. 31 No. Rt : 4 No. Rw : 13 Kelurahan : Kebon Jeruk

B. Status Kesehatan saat ini

1. Jika pasien yang akan anda ambil menjadi pasien kelolaan  bukan pasien baru maka
anda harus membuat resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS sampai sebelum anda
bertemu/mengkaji pasien
 selanjutnya isi point 3
 Pasien masuk ke IGD pada tanggal 27 april 2022 pada pukul 09.30 WIB dengan keluhan
sesak nafas dirasakan sejak 3 bulan ini memberat sejak 2 hari ini, ada nyeri terutama pada
dada kanan, batuk ada. Pasien mengatakan tidak nafsu makan, badan terasa lemas, sudah
tirah baring 1 bulan ini. Di IGD dilakukan tindakan memasang oksigen nasal kanul
3liter/menit, TD 108/88mmHg, nadi 106x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,30C,
SpO2 100%, memasang infus no 20 di tangan connect RL 7 tetes/menit, mengambil
sampel darah Dpl Gds Ur Cr Ot Pt Elektrolit Pt Aptt AGD dan swab Antigen,
memberikan obat ranitidin 50mg iv dan ketorolac 30mg iv, melakukan EKG dan rongten
thorax.
Pada pukul 19.23 WIB pasien dipindahkan ke ruang kemuning dengan keluhan sesak
nafas memberat sejak 2 hari ini, badan terasa lemas, nyeri dada sebelah kanan menjalar
ke belakang dan nyeri pinggang kanan, nafsu makan kurang. TD 114/71mmHg, nadi
100 x/mnt, suhu 36,8 °C, penafasan 22 x/mnt, SpO2 100%, terpasang oksigen
nasal kanul 3liter/menit, terpasang infus RL/24jam.
2. Jika pasien yang akan dijadikan pasien kelolaan merupakan pasien baru masuk
RS maka kajian langsung pada point no. 3
3. Keluhan utama saat ini  kaji secara terperinci keluhan pasien
Pasien mengatakan sesak nafas memberat sejak 2 hari ini, badan terasa lemas, nyeri dada
sebelah kanan menjalar ke belakang dan nyeri pinggang kanan, nafsu makan kurang.
C. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami:  kaji secara terperinci
Pasien mengatakan riwayat TB Paru tuntas obat tahun 2021, dan riwayat pasang WSD pada
bulan september 2021.
D. Kebiasaan pasien sebelum sakit:  kaji secara terperinci
(merokok, obat, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, sexualitas)
1) Merokok dan obat
Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak menggunakan obat-obatan dan minuman
beralkohol.
2) Nutrisi
Sebelum skait pasien mengatakan pola makan sehari 3x (pagi, siang dan malam)
frekuensi makan sedang. Minum dalam sehari 6-7x/hari.
 3) Eliminasi
BAB1x/hari bentuk dan warna feses lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar
tidak ada masalah dalam berkemih.
4) Aktivitas dan pekerjaan
Dalam melakukan aktivitas kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/BAK
dan pasien mengatakan jarang berolahraga.
5) Istirahat dan tidur
Istirahat tidur pasien tecukupi klien biasanya dalam sehari tidur 6-8jam.
6) Seksualitas
Tidak ada gangguan.
E. Riwayat keluarga
Genogram: Buat 3 generasi

Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien belum menikah dan tinggal bersama orang
tuanya.
F. Kondisi lingkungan Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi
penyakit sekarang
Lingkungan rumah tinggal masuk ke dalam gang, jarak rumah dengan jalan raya kurang lebih
100 meter. Penerangan di dalam rumah cukup baik namun ventilasi udara didalam rumah
kurang dan jarang dibuka.

G. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

1) Aspek psikososial :
Klien mengatakan sakit yang di alami saat ini merupakan ujian yang diberikan oleh
Allah SWT, sebagai hambanya yang taat pasien mengatakan tetap semangat dalam
menjalani pengobatan.
 2) Aspek spiritual :
Klien mengatakan sholat 5 waktu dan berdoa serta mengaji.
3) Mekanisme koping :
Klien mengatakan saat pasien mengalami cobaan pasien selalu berusaha melakukan
yang terbaik dan jika semua usaha telah di lakukan dan hasil tidak sesuai dengan yang
diharapkan semua di kembalikan kepada Allah SWT.
H. Pengkajian fisik
1) Kesadaran pasien Compos Mentis dengan GCS E4V6M5.
2) Tanda-tanda vital:
TD : 119/84 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
SpO2 : 100%
3) Data lain terkait dengan TTV
Pasien terlihat tampak pucat, terpasang nasal kanul 3 liter/menit, terpasang infus
RL/24jam, posisi tidur pasien 30-35 derajat.
4) Kepala dan leher
 Rambut:
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, rambut pasien tidak mudah patah,
tidak bercabang, tidak kusam, dan tidak ada kelainan.
 Mata
Tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik
 Leher:
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid
5) Telinga, hidung, tenggorokan
 Hidung
Hidung simetris, tampak bersih, pernapasan cuping hidung(+)
 Telinga
Daun telinga sama antara kiri dan kanan, kanalis telinga bersih
 Tenggorokan  bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
 Tidak ada gangguan menelan
6) Gigi dan mulut  kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Mukosa bibir kering dantidak terdapat karies gigi
7) Pernafasan
 Inspeksi
Bentuk dada kadang tidak simetris, adanya retraksi dada
 Palpasi
Pengembangan paru tidak simetris
 Perkusi
Suara paru terdengar sonor
 Auskultasi
Ada suara tambahan wheezing
8) Dada
 Inspeksi
Tidak ada pembesaran jantung,
 Palpasi
Tidak ada edema dan nyeri tekan
 Perkusi
Suara jantung terdengar pekak
 Auskultasi
Tidak ada bunyi jantung tambahan
9) Mamae
Keduanya terlihat simetris, tidak ada benjolan
10) Axila
Tidak ada kelainan, kanan dan kiri sama
11) Abdoment  system pencernaan, perkemihan, reproduksi
 Sistem pencernaan
Inspeksi:
Bentuk adomen datar, tidak ada asites
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi:
Tidak ada ketegangan abdomen
Auskultasi:
Bising usus 13x/menit,
 Sistem perkemihan
Tidak ada keluhan kencing, kemampuan berkemih menggunakan pispot, tidak ada
pembesaran dan nyeri tekan di kandung kemih.
12) Ekstremitas:
Pada ekstermitas kiri atas terpasang IVFD RL, ekstremitas atas bawah teraba dingin,
sianosis(-), CRT<2dtk
13) Genetalia
a. Inspeksi:
Bentuk genitalia normal, tidak ada lesi.
b. Palpasi:
Tidak ada ditensi/ketegangan kandung kemih, dan tidak terdapat keluhan sakit
pinggang.
14) Ekstremitas
 Inspeksi:
Bentuk ekstremitas simetris, warna sawo matang, dan integritas kulit baik.
 Palpasi:
Tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak terdapat fraktur, keadaan
tonus otot baik, kekuatan otot:
Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Penunjang:
Data Laboratorium tanggal 27 april 2022 di IGD:
Pemeriksaan Fla Hasil Unit Nilai Rujukan
g
HEMATOLOGI
Darah Rutin
    Hemoglobin L 9.8 g/dL 13.5 ~ 18
    Leukosit 8.90 10^3/uL 5.0 ~ 10.0
Hitung Jenis
        Limfosit L 11 % 20 ~ 30
        MXD (Baso,Eos,Mono) 7 % 2 ~ 11
        Neutrofil H 82 % 50 ~ 70
        NLR H 7.45 < 3.13
    Trombosit H 555 10^3/uL 150 ~ 450
    Hematokrit L 31.2 % 38 ~ 54
    Eritrosit L 4.26 juta/µL 4.5 ~ 5.5
    MCV L 73.2 fL 82 ~ 92
    MCH L 23.0 pg 27 ~ 31
    MCHC L 31.4 g/dL 32 ~ 36
Laju Endap Darah H 90 mm/jam < 10
HEMOSTASIS
PT
    Masa Protrombin (PT) 14.4 detik 13.4 ~ 16.0
    PT Control 14.8 detik
APTT
    APTT 31 detik 24.8 ~ 37.2
    APTT Control 30.2 detik
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
    pH H 7.470 7.350 ~ 7.450
    PO2 L 28.6 mm Hg 75.0 ~ 100.0
    PCO2 33.1 mm Hg 32.0 ~ 45.0
    HCO3 Actual 23.6 mmol/L 23.0 ~ 28.0
    Total CO2 Plasma 24.6 mEq/L 24.0 ~ 30.0
    BE_ECF -0.1 mEq/L -2.5 ~ 2.5
    Std HCO3 24.1 mmol/L 23 ~ 28
    O2 Saturasi L 58.9 SAMPEL DARAH % 80.0 ~ 100.0
VENA ?
Karbohidrat
    Glukosa Darah Sewaktu L 74 mg/dL 80 ~ 140
Fungsi Hati
    AST (SGOT) 25 U/l < 45
    ALT (SGPT) 10 U/l < 41
    Albumin 3.6 g/dL 3.5 ~ 5.2
Fungsi Ginjal
    Ureum 20 mg/dL 19 ~ 44
Creatinin + eGFR
    Creatinin L 0.6 mg/dL 0.7 ~ 1.2
    eGFR 149 mL/menit/1.73m2 >=60
 Elektrolit
    Natrium (Na) L 128 mmol/L 134 ~ 146
    Kalium (K) H 4.6 mmol/L 3.4 ~ 4.5
    Clorida (Cl) L 93 mmol/L 96 ~ 108
    Kalsium (Ca) L 8.5 mg/dL 8.6 ~ 10.3
IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
MOLEKULER
Swab PCR COVID-19 :
    PCR SARS-CoV-2  Negatif Negatif
    CT Value . Negatif > 40.0
    Jenis Spesimen Swab Nasofaring &
Orofaring

Hasil Radiologi Thorax Foto tanggal 27 april 2022:

Opasitas homogen di hemitoraks kanan dengan penyempitan sela iga.

Jantung kesan terdorong ke sisi kiri.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Multiple infiltrat nodular difus di paru kiri.

Kedua sinus kostofrenikus lancip. Kedua hemidiafragma licin.

Lateralisasi vertebra thorakal dengan konveksitas ke sisi kiri.

Destruksi pedikell vertebra T11-12 kanan.

Kesan :

Opasitas di hemitoraks kanan, suspek massa paru, kemungkinan atelektasis dan efusi belum
dapat disingkirkan

Infiltrat nodular di paru kiri, DD/ nodul metastasis, pneumonia

Suspek lesi metastasis pada vertebra

Terapi Obat:
1. Metylprednisolon 3x1/2 amp (iv)
2. Ranitidine 2x 50mg (iv)
3. Ceftriaxone 1x2gr (iv)
4. Pulmicort + Combivent 3x/hari
5. OBH 3x1cth
Patofisiologi berdasarkan kasus:
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. U Ruangan: Kemuning

Usia : 40 tahun

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas

berhubungan dengan keperawatan selama
Observasi:
atelektasis 2x24jam maka diharapkan
bersihan jalan napas a. Monitor pola napas
membaik dengan kriteria (frekuensi, kedalaman, usaha
Data Subyektif :
hasil: napas)

- Pasien mengatakan b. Monitor bunyi napas

a. Batuk efektif meningkat
sesak nafas c. tambahan (mis. gurgling,
b. Produksi sputum
mengi, wheezing, ronchi
menurum
kering)
Data Obyektif : c. Wheezing menurun
d. Monitor sputum (jumlah,
Kesadaran composmentis, d. Dispnea menurun
warna, aroma)
tampak batuk, dahak e. Gelisah menurun
bercampur darah sedikit- f. Frekuensi napas Terapeutik:
sedikit, terdengar qh membaik
a. Pertahankan kepatenan jalan
g. Pola napas membaik
TD : 110/75 mmHg napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
Nadi : 88 x/menit
curiga trauma servical)
Pernapasan : 20 x/menit b. Posisikan semi-fowler

Suhu : 36,8C atau fowler

SpO2 : 98% c. Berikan minum hangat

d. Lakukan fisioterapi dada, jika
 perlu
e. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:

a. Ajarkan tehnik batuk efektif

2 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Observasi:
keengganan untuk makan jam maka, maka status
nutrisi membaik dengan 1) Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil: 2) Monitor asupan makanan
DS: 3) Monior berat badan
1. Porsi makan yang
- Keluarga mengatakan dihabiskan meningkat Terapeutik
pasien makan habis ¼
2. Sariawan menurun 4) Berikan makan tinggi serat
porsi.
untuk mencegah konstipasi
3. Rambut rontok menurun
DO: 5) Berikan makanan tinggi
4. Diare menurun kalori dan inggi protein
- Kesadaran
6) Berikan suplemen makanan,
composmentis, makan 5. Berat badan membaik
jika perlu
habis ½ porsi,
6. Indeks masa tubuh (IMT)
Edukasi:
BB saat ini : 42 kg membaik
7) Ajarkan diet yang
BB sebelum sakit : 48 kg 7. Nafsu makan membaik
diprogramkan
TB : 161cm 8. Bising usus membaik
Kolaborasi:
IMT : 16,6 9. Membrane mukosa
10 ) Kolaborasi dengan ahli gizi
membaik
unuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutien yang
dibutuhkan.

3 Defisit pengeahuan Setelah dilakuakan tindakan Edukasi Kesehatan (I.12383)

berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam Observasi
kurang terpapar informasi diharapkan tingkat
a) Identifikasi kesiapan dan
pengetahuan meningkat
DS: kemampuan menerima informasi
dengan kriteria hasil:
- Keluarga mengatakan b) Identifikasi faktor-faktor yang
1. Perilaku sesuai anjuran
pasien pernah dirawat dapat meningkatkan dan
meningkat
di RS Budi Kemulian menurunkan motivasi perilaku
Tb paru aktif dan 2. Verbalisasi minat dalam hidup bersih dan sehat
diberikan obat OAT belajar meningkat
Edukasi
namun pasien tidak
3. Kemampuan menjelaskan
kontrol dan minum a) Jelaskan faktor risiko yang
sesuai pengetahuan tentang
hanya 1 minggu dapat mempengaruhi kesehatan
suatu topik meningkat
DO: b) Ajarkan perilaku hidup bersih
4. Kemampuan
dan sehat
- Keluarga tampak menggambarkan pengalaman
bertanya tentang proses sebelumnya yang sesuai c) Ajarkan strategi yang dapat
penyakitnya, gejala topic meningkat digunakan untuk meningkatkan
serta pengobatan yang perilaku hidup bersih dan sehat
5. Perikau sesuai
harus dijalaninya
pengetahuan
Hasil Radiologi:
6. Pertanyaan tentang
Kesan : masalah yang dihadapi
menurun
- Sugestif tuberculosis
paru aktif. 7. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun

8. Menjalani pemeriksaan
yang tidak tepat

menurun
 9. Perilaku membaik
Catatan Perawatan
Nama : Tn. N
No. Hari/Tanggal Intervensi
Dx
1 Senin, 18 april  Melakukan pengkajian
2022
 Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronchi
kering)
 Memberikan posisi semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
(agar dahak mudah
dikeluarkan)
 Mengajarkan batuk efektif
2 Senin, 18 april  Memonitor asupan
2022 makanan
 Memonitor berat badan
 Menganjurkan makanan
tinggi kalori dan inggi
Ruangan: Lily
Respon Pasien Paraf &
TTD
 Pasien mengatakan saat
ini batuk berdahak masih
ada sulit dikeluarkan dan
bercampur darah,
 Pola nafas iramanya
teratur, pernafasan
20x/menit
 Bunyi nafas terdengar
ronchi
 Pasien tampak nyaman
 Pasien dan keluarga
mengerti
 Pasien mampu
melakukan dan mengerti
 Keluarga mengatakan
makan habis ¼ porsi
 Berat badan sebelum
sakit 49kg, saat sakit
42kg
 Keluarga mengerti dan
 protein
 Mengajarkan diet yang
diprogramkan
3 Senin, 18 april  Menjelaskan faktor risiko
2022 yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 Mengajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
1 Selasa, 19 april  Memonitor pola napas
2022 (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memberikan posisi semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
(agar dahak mudah
dikeluarkan)
 Mengajarkan batuk efektif
2 Selasa, 19 april  Memonitor asupan
2022 makanan
 Menganjurkan makanan
tinggi kalori dan inggi
protein
memahami
 Keluarga mengerti
makanan dari RS saja
 Keluarga mengerti obat
paru harus rutin diminum
dan tidak boleh putus
 Keluarga mengerti dan
memahami
 Keluarga paham dan
mengerti pentingnya
PHBS untuk kesehatan
pasien
 Pola nafas iramanya
teratur, pernafasan
20x/menit
 Bunyi nafas terdengar
ronchi
 Pasien tampak nyaman
dengan posisi semi
fowler
 Pasien dan keluarga
mengerti
 Pasien mampu
melakukan batuk efektif
 Keluarga mengatakan
makan habis 1/2 porsi
 Keluarga mengerti dan
memahami
  Mengajarkan diet yang
diprogramkan
3 Selasa, 19 april  Menjelaskan faktor risiko
2022 yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
1 Rabu, 20 april  Memonitor pola napas
2022 (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memberikan posisi semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
(agar dahak mudah
dikeluarkan)
 Mengajarkan batuk efektif
2 Rabu, 20 april  Memonitor asupan
2022 makanan
 Mengajarkan diet yang
diprogramkan
3 Rabu, 20 april  Menjelaskan faktor risiko
2022 yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 Keluarga mengerti
makanan dari RS saja
 Keluarga mengatakan
obat diminum oleh pasien
 Keluarga mengerti dan
memahami
 Pola nafas iramanya
teratur, pernafasan
20x/menit
 Bunyi nafas terdengar
ronchi
 Pasien tampak nyaman
dengan posisi semi
fowler
 Batuk masih ada dan
bercampur lender darah
 Pasien mampu
melakukan batuk efektif
 Keluarga mengatakan
makan habis 1/2 porsi
 Keluarga mengerti
makanan dari RS saja
 Keluarga mengatakan
obat diminum oleh pasien
 Keluarga mengerti dan
memahami
Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. N Ruangan: Lily
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 18 april S:
2022 jam 19.30 Pasien mengatakan batuk masih ada sulit dikeluarkan,
WIB berdahak dan bercampur ledir darah
O:
Kesadaran composmentis, tampak batuk (+), terdengar
ronchi,
TD: 116/75mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,70C, SpO2 98%
A:
Bersihan jalan nafas belum teratasi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
2 Senin, 18 april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mengatakan pasien makan habis ¼ porsi, selera
WIB makan kurang
O:
Kesadaran composmentis, makan habis ¼ porsi
A:
Deficit nutrisi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
3 Senin, 18 april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mulai mengerti bahwa pasien tidak boleh putus obat
WIB paru dan harus diminum setiap hari
 O:
Keluarga mengerti dan menunggu pasien
A:
Defisit pengertahuan teratasi Sebagian
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
1 Selasa, 19 april S:
2022 jam 19.30 Pasien mengatakan batuk masih ada sulit dikeluarkan,
WIB berdahak dan bercampur ledir darah
O:
Kesadaran composmentis, tampak batuk (+), terdengar
ronchi,
TD: 130/70mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,70C, SpO2 97%
A:
Bersihan jalan nafas belum teratasi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
2 Selasa, 19 april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mengatakan pasien makan habis ½ porsi, selera
WIB makan kurang karena batuk
O:
Kesadaran composmentis, makan habis ½ porsi
A:
Deficit nutrisi teratasi sebgian
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
3 Selasa 19, april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mengerti pasien tidak boleh putus minum obat paru
WIB dan diminum setiap hari
O:
 Keluarga mengerti dan menunggu pasien
A:
Defisit pengertahuan teratasi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
1 Rabu, 20 april S:
2022 jam 19.30 Pasien mengatakan batuk masih ada sulit dikeluarkan,
WIB berdahak dan bercampur ledir darah
O:
Kesadaran composmentis, tampak batuk (+), terdengar
ronchi,
TD: 130/70mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 20x/menit,
suhu 36,70C, SpO2 97%
A:
Bersihan jalan nafas belum teratasi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
2 Rabu, 20 april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mengatakan pasien makan habis ½ porsi,
WIB O:
Kesadaran composmentis, makan habis ½ porsi, akral hangat
A:
Deficit nutrisi teratasi sebgian
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi
3 Rabu, 20 april S:
2022 jam 19.30 Keluarga mengerti pasien tidak boleh putus minum obat paru
WIB dan diminum setiap hari
O:
Keluarga mengerti dan menunggu pasien
A:
Defisit pengertahuan teratasi
P:
Planning dilanjutkan sesuai intervensi