ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS AKI STAGE III + LEPTOSPIRA DI RUANGAN RAWAT INAP

ALKEMA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

Oleh :
Nama Mahasiswa : Leny Hediatrix Kadato
Nim : 1490123118

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXI

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TAHUN 2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama mahasiswa : Leny Hediatrix Kadato
Nim : 1490123118
Tempat prektik : RS Immanuel bandung (ruang Filipus)
Tanggal : 20-11-2023

1. PENGKAJIAN
A. Identintas
1. Identintas Pasien
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 03 May 2002
Pendidikan : SD
Agama : Muslim
Suku : Sunda
TB/BB : 165 Cm/ 57 Kg
Golongan Darah :B
Diagnose Medis : AKI stage 3 III Leptospira
Alamat : Perikanan II RT.02 RW.05 Bandung Astana
Anyar
2. Identintas orang tua
Nama : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Muslim
Suku : sunda
Hubungan dengan pasien : anak
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perikanan II RT.02 RW.05 bandung Astana
Anyar
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri Perut
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Saat masuk RS pasien mengatakan badan terasa semakin lemas, pusing dan
diserta mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan pada perut bagian kiri. (P) Nyeri
yang dirasakan sudah 3 hari (Q) Nyeri pada bagian perut kiri bawah (R) Skala
Nyeri 3 dari 10 (S) Nyeri hilang timbul (T) Sekitar 15-20 menit.
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang sering dialami :Nyeri perut
Pernah dirawat : Tidak
Pasien ini tidak pernah di operasi
Alergi : (-) makanan (-) obat obatan (-) factor lingkungan
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien suka merokok
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
Genogram
 Keterangan:
: laki-laki

: perempuan

: garis keturunan

: garis perkawinan

: tinggal serumah

: pasien

C. Pengkajian pola fungsional

1. Tahap presepsi Kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sangat sehat dan beraktifitas dengan
baik, akan tetapi pasien masuk di rumah sakit keluarga pasien sangat cemas
dikarnakan pasien Nampak terlihat sangat lemas Dengan keluhan nyeri di
bagian perut.
2. Pola nafas
Sebelum sakit : Tidak ada gangguan pola nafas
Selama saki : pasien merasa sesak
3. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Sebelum sakit : Pasien minumnya lancar kurang lebih ±8 gelas dalam sehari
Selama sakit : Pasien minumnya tidak lancer 1 gelas tidak habis
4. Pola nutrisi metabolic
Sebelum sakit : Pola makan baik, 3x sehari
Selama sakit : Pasien sulit makan, akibat sterss ulcer
5. Pola eleminasi BAK BAB
Sebelum sakit : BAK : normal, warna : kuning bening frekuensi. Normal
: BAB : normal konstistensi : padat warnanya
 Selama sakit : BAK : pasien terpasang kateter
:BAB : lembek dan cair konstistensi : warna milena
6. Pola aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengakatan jika pasien aktif dalam menjalani
aktivitas sebagai buruh
Selama sakit : pasien bedrest ditempat tidur, tampak lemas
7. Pola istrahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur malamnya teratur, jarang tidur siang karena
bekerja
Selama sakit : pasien kesulitan tidur akbiat sakit perut yang mendadak
8. Pola konsep diri : Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan
- Citra tubuh : pasien mengatakan tidak ada kekurangan pada anggota tubuh
- Peran : pasien mengetahui peranya sebagai anak
- Ideal diri : pasien menghargai dirinya dan berharao cepat sembuh
- Harga diri : pasien menyadari bahwa kehidupannya sangat berarti
- Aktualisasi diri : pasien mampu bersosailasasi dengan lingkungan sekitar
9. Pola koping : pasien merasa mendapat dukungan dari orang tua dan keluarga
10. Pola hubungan dan peran : pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya
11. Pola nilai dan kepercayaan : pasien beragama Muslim, serta menaruh
keyakinan bahwa akan sembuh dari sakit yang di derita
12. Kebutuhan rasa aman dan nyaman : pasien merasa nyaman sesudah diberikan
obat dan beristirahat
13. Kebutuhan personal hygiene
Selama sakit : pasien3x sehari sikat gigi, 3x sehari mandi
Selama sakit : Saat di RS hanya menggunakan air seka saja

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Buka mata (2) pada nyeri, respon motorik (4) fleksi
menarik, respon verbal (4) orientasi buruk/bingung/disorientasi total GCS :10,
kesadaran somnolent
TB/BB : 160 cm/58 kg
2. TTV
Tekanan darah : 128/83 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
 RR : 20x/mnt
Suhu : 36,50C
3. Kulit dan kuku : warna kulit jaundice di lengan ada kemerahan ,serta
bentuk kuku round
4. Kepala dan rambut : bentuk kepala lonjong, tidak terdapat benjoloan, warna
rambut hitam dan kulit kepala kotor dan berketombe
5. Mata : simetris, sklera mata kuning, konjungtiva anemis
6. Hidung : simetris, lubang hidung terdapat secret dan serumen
7. Telinga : simetris kiri dan kanan, dan terdapat serumen
8. Mulut : bentuk mukosa bibir kering,pucat dan kemerahan
9. Dada
Paru paru
Inpeksi : bentuk pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : taktil fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
Jantung
Inpeksi : palpasi iktus kordis terlihat
Palpasi : tidak adanya masa, ikuts kordis teraba
Perkusi : bunyi pekak/datar
Auskultasi : bunyi jantung (lup-lup)
Abdomen
Inpeksi : abdomen terlihat simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bunyi bising usus 8x/menit
10. Genetalia : -
11. Ektremitas
Ekstermitas atas : simetris, jari-jari lengkap, tidak lumpu dan dapat di
gerakan dengan baik, serta terpasang infus pada tangan kanan
Ekstremitas bawah : simetris kekuatan otot
D. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Hari/tanggal Jenis pemeriksaan Result Standar value
Senin Hemoglobin L pending g/dL 132-17.3
20-11-2023 Ht L pending % 40-52
leukosit H pending 103/mm3 4.00-10.00
Jam : 06.45 trombosit L pending 103/mm3 150-450
Eritosit L pending/mm3 4,4-5,9
MCV L Pending fL 80-100
MCH Pending pg/mL 26-34
MCHC H pending g/dL 32-36

Selasa Hb LL 6,7 g/dl 132-17.3

21-11-2023 Ht L 18% 40-52
Leukosit H 34,71 103/mm3 4.00-10.00
Jam : 10.53 Trombosit 187 103/mm3 150-450
Eritosit L 2,3 juta/mm3 4,4-5,9
MCV L 77fl 80-100
MCH 29 pg/mL 26-34
MCHC H 37g/dl 32-36

KIMIA KLINIK
AST/SGOT H 71 U/L

ALT/SGPT H 62 U/L

Kreatinin H 5..37 mg/dL

eGFR 17.62 Ml/min/1.73m2

Glukosa dara sewaktu LL 22mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Radiology
Cor, sinuses dan diafrgama normal.
Pulmo : hili kasar, corakan bertambah tak tampak bercak lunas.
Skletal tak tampak kelainan tampak double lumen terpasang baik pada
tempatnya
Kesan :Tak tampak TB paru aktif
Tak tampak pnemoni
Tak tampak pembesaran jantung
Tak tampak tanda tanda oedem paru
3. Terapi
Nama obat Dosis Rute Kegunaan
DexAMETASONE 5 mg/ml IV  Menurunkan
peradangan dan
3x1 aregi yang terjadi
pada tubuh

MetOCLPRAMIDE 8 mg IV  Meredahkan
mual dan muntah

Pantoprazole 40 mg Drip  Mengobati

masalah lambung
8 mg/jam dan
kerongkongan

PCT 4x500 mg Cairan  Meredakan rasa

nyeri dan
menurunkan
demam
Primperan 10 mg IV  Meredakan mual
3x1 dan munta

Meropenam 500 mg IV  Mengobati

3x1 infeksi bakteri

Ornispar 3 gram Oral  Menurunkan

3x1 kadar amino
plasma pada
penderita
hiperamonemia
yang dapat
menyebabkan
gangguan fungsi
hati
 E. Analisis data
Nama pasien : Tn E
No.RM : 01592615
Ruang rawat : Filipus
No Hari dan Data Penyebab masalah
tanggal
1. Senin DS: Inflamasi Aki Stage Nyeri Akut
21/11 /2023 III
- Pasien mengatakan Nyeri perut
dibagian tenga dan badan
ꜜ
terasa lemas Nyeri Akut
DO:
- Pasien tampak kesakitan
dibagian perut
- Hasil TTV
1. TTV
TD : 128/83 mmHg
Suhu : 36,10C
Sp02 : 95%
Nadi : 86x/mnt
RR : 20x/mnt
2. RMT selang seling amino
L600 total 2000 cc/24 jam
3. Tetesan infus lancer tidak ada
tanda gejala phlipitis
4. Skala nyeri 3

2. Senin DS: Gangguan Fungsi Resiko Perfusi Renal

21-11-2023
- Pasien mengatakan lemas Ginjal tidak efektif
disertai pusing ꜜ
DO: Resiko Perfusi Renal
- Pasien tampak meringis tidak efektif
- Hasil TTV
- TD : 104/74 mmHg
Suhu : 36,20C
Sp02 : 98%
Nadi : 114x/mnt
RR : 22x/mnt
- Terpasang 02 nasal 3 Lpm
- Cairan RMT 2000 cc/24 jam

3. Senin DS: - Sekresi eriprotein Risiko perfusi

 20-11-2023 DO: menurun gastrointestinal tidak
ꜜ efektif
- Hasil TTV
Suplai 02 ke jaringan
1. TTV menurun
TD : 104/74 mmHg ꜜ
Suhu : 36,20C Risiko perfusi
Sp02 : 98% gastrointestinal tidak
Nadi : 114x/mnt efektif
RR : 22x/mnt
2. RMT 2000 cc/24 jam
3. Terpasang double lumen
4. Terdapat NGT (+) dialirkan,
warna kemerahan
5. Perdarahan (+)
6. Bilas lambung 6x100cc (NS
0,9%)
7. Terdapat melena

4 Senin DS: Gangguan

21-11-2023 kesimbangan asam Nausea
- Pasien mengantakan mual dan
basa
tidak ada nafsu makan
ꜜ
DO: Iritasi lambung
- Hasil TTV ꜜ
Asam lambung
TD : 130/75 mmHg
ꜜ
Suhu : 36,20C
Nadi : 71x/mnt Mual, muntah
RR : 20x/mnt ꜜ
- Munta ± 5X
Nausea

F. Prioritas Diagnose keperawatan

1. Nyeri Akut
2. Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif
3. Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
4. Nausea

G. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
keperawatan
1. Nyeri Akut (D.0077) Tupan : setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi
tindakan keperawatan (I.08238) - Untuk mengetahui
diharapkan nyeri akut dapat Observasi lokasi,
teratasi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tupen : setelah dilakukan karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
tindakan keperawatan selama frekuensi, kualitas kualitas
2x24 jam diharapkan nyeri - Identifikasi Skala Terapetik
akut dapat menurun dengan Nyeri - Untuk mengetahui
Kriteria hasil : Terapeutik skala nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) - Berikan teknik Edukasi
- keluhan nyeri menurun nonfarmakologi - Agar dapat
- meringis menurun s untuk mengurangi nyeri
- sikap protektif menurun mengurangi yang dirasakan

- gelisah menurun nyeri (mis: Kolaborasi

- kesulitan tidur menurun terapi pijat ) - Untuk mengurangi

Edukasi rasa nyeri
- frekuensi nadi membaik
- Jelaskan strategi
meredahkan
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perluh
2. SDKI D.0016 SLKI. L.02013 SIKI 1.03098 Observasi
Resiko Perfusi renal Perfusi Renal Manajemen Cairan - Untuk mengetahui status
tidak efektif
Tupan: Setelah dilakukan Observasi hidrasi klien
tindakan keperawatan Resiko - Monitor status hidrasi - Untuk mengetahui
perfusi renal tidak efektif dapat (frekuensi nadi, kelainan yang terjadi pada
teratasi kekuatan nadi, akral, klien
Tupen : kelembapan mukosa) Terapetik
- Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan - Monitor pemeriksaan
intake dan output cairam
 keperawatan selama 2x24j laboratorium - untuk memenuhi cairan
klien
Resiko perfusi renal tidak Terapetik
efektif dapat teratasi dengan - Catat intake output Kolaborasi
- Membantu
kriteria hasil: dan hitung balanse
mengeluarkan kelebihan
a. Jumlah urine sedang (3) cairan 24jam garam dan air dalam
tubuh melalui urin
b. Nyeri abdomen cukup - Berikan cairan sesuai
menurun (4) kebutuhan
c. Bisisng usus cukup Kolaborasi
membaik (4) - Kolaborasi
pemberian
diuretic

3. SDKI D.0013 Tupan: Setelah dilakukan Pengontrolan Observasi

Risiko perfusi tindakan keperawatan perfusi pendarahan - untuk mengetahui
gastrointestinal
gastrointestinal membaik Observasi penyebab perdarahan
tidak efektif
Tupen : - identifikasi penyebab
Setelah dilakukan tindakan perdarahan
keperawatan selama 2x24jam - priksa adanya darah
perfusi gastrointestinal pada munta, sputum
membaik dengan : faeses, urine,
Fungsi gastrointestinal pengeluaran NGT dan
D.0013 dranase luka jika perlu
Kriteria hasil : Terapetik
- Frekuensi BAB - istirahatkan area yang
membaik (5) mengalami perdarahan
- Warna feses membaik - berikan kompres
(5) dingin jika perluh
- Hematemesis menurun - lakukan penekanan
(5) atau balut tekan jika
- Konsistensi feses perluh
membaik (5) - pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4 Nausea D.0076 Tingkat nause L.08065 Manajemen mual Observasi
Tupan: Setelah dilakukan I.03117 - Monitor asupan
nutrisi dan kalori
tindakan keperawatan Nausea Observasi
- Identifikasi
Tupen : - Monitor asupan antimetik untuk
mencegah mual
Setelah dilakukan tindakan nutrisi dan
(kecuali mual pada
keperawatan selama 2x24jam kalori kehamilan)
nausea dapat teratasi - Identifikasi
Dengan kriteria hasil: faktor penyebab
- perasaan asam di mulut
mual
menurun (5)
- Nafsu makan membaik - Monitor mual
(5)
(ms. Frekuensi,
- Frekuensi menelan
membaik (5) durasi, dan
tingkat
keparahan)
Teraupetik
- Kurangi atau
hilangkan
keadaan
penyebab mual
- Berikan
makanan dalam
jumlah kecil dan
menarik
Edukasi
- Anjurkan
istirahat dan
tidur yang
cukup
- Anjurkan sering
membersikan
mulut, kecuali
jika merangsang
mual
 H. Catatan keperawatan
No Hari tanggal/jam Tindakan Respon atau hasil
1. Senin , 20-11-2023 1. Monitor TTV 1. TTV
14:20 2. Pemasangan cairan infus TD : 128/83 mmHg
17:00 RMT 2000 cc/24 jam Suhu : 36,10C
18:00 3. Drip pantoprazole Sp02 : 95%
19:30 4. Monitor TTV Nadi : 86x/mnt
20:00 5. kaji skala nyeri RR : 20x/mnt
6. Ajarakan teknik 2. RMT selang seling amino L600 total
nonfarmakologis untuk 2000 cc/24 jam
mengurangi nyeri 3. Pantoprazole 8 mg/jam (2cc/jam)
4. TD : 139/78 mmHg
Suhu : 36,20C
Sp02 : 99%
Nadi : 88x/mnt
RR : 22x/mnt
5. Skala nyeri 3
6. Pasien melakukan apa yang
diperintakan

2. Senin 20/11/2023 1. Memberikan cairan sesuai 1. Cairan RMT 2000 cc/24 jam
14:20 kebutuhan 2. Sedang cek lab ulang paket A dan Gds
17:00 2. Memonitor pemeriksaan 3. Dexamethasone 3x2 amp IV
18:00 laboratorium 4. Pasien tampak tenang
19:30 3. Mempertahankan akses iv
20:00 4. Anjurkan pasien tira baring

3. Selasa 21/11/2023 1. Monitor TTV 1. TTV

14:30 2. Memberikan obat IV TD : 104/74 mmHg
15:12 3. bilas lambung Suhu : 36,20C
16:00 4. Monitor TTV Sp02 : 98%
16:14 Nadi : 114x/mnt
RR : 22x/mnt
2. Dexamethasone 3x2 amp
3. Cairan NS 0,9% dingin 6x100 cc
4. TD : 139/78 mmHg
Suhu : 36,20C
Sp02 : 99%
Nadi : 88x/mnt
RR : 22x/mnt

4 Rabu 22/11/2023 1. Monitor TTV 1. TTV

 14:20 2. Memberikan obat IV TD : 128/68 mmHg
16:00 3. Memberikan obat oral Suhu : 36,40C
18:30 Sp02 : 96%
Nadi : 74x/mnt
RR : 22x/mnt
2. MetOCLPRAMIDE 8 mg
3. Rebamipide 1 tablet
 Curcuma 1 tablet

I. Catatan perkembangan
No Hari tanggal/jam Perkembangan pasien Tanda tangan
Dx
1. Senin , 20-11-2023 S: Pasien mengantakan nyeri dibagian perut
14:20 O:
17:00  Keadaan umum: sedang terpasang infus RMA 2000 cc/24
18:00 jam
19:30  Kesadaran: compos mentis,
20:00  ADL dibantu sebagian
 Terpasang infus
 Terpasang drip pantoprazole 2cc/jam
 Terpasang NGT
 Nyeri tekan dibagian perut (Skala nyeri 3)
 Bilas lambung , Cairan NS 0,9% dingin 6x100 cc
A: Nyeri Akut Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

2. Senin 20/11/2023 S: lemas disertai pusing

14:20 O:
17:00  Keadaan umum: sedang
18:00  Kesadaran: compass mentis
19:30  Tidak adanya tanda dan gejala pelebitis infus terpasang
20:00 RMA 2000 cc/24 jam
 Sesak (+) O2 nasal 3 lpm
 Terpasang NGT
 Terpasang DK
 Terpasang oksigen 4lpm nasal carune
 Terpasang drip pantoprazole 8 mg/jam
 Mukosa bibir tampak kering dan kemerahan
 ADL dibantu sebagian
A: - Nyeri Akut belum teratasi
- Nausea belum teratasi
- Perdarahan belum teratasi
P: Observasi TTV, k/u

3. Selasa ,23/11/2023 S: lemas dan nyeri yang dirasakan mulai berkurang

 14:30 O:
15:12  Kesadaran umum: sedang
16:00  Kesadaran:compos mentis
16:14  Skala Nyeri 2
 Terpasang infus
 Terpasang folley kateter
 Terpasang doublement
 Oksigen 2 LPM NC
 Perdarahan berkurang
 Terpasang double lumen (+) Perdarahan demam naik
turun
 ADL dibantu sebagian
A: - Nyeri Teratasi sebagian
- Perdarahan teratasi sebagian
- Nausea belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
4. Rabu 22/11/2023 S: nyeri yang dirasakan mulai berkurang
14:20 O:
16:00  Kesadaran umum: sedang
16:20  Kesadaran:compos mentis
18:30  Akral hangat
 Terpasang infus
 Oksigen 2 LPM NC
A: - sebagian masalah teratasi
- perdarahan
- Nyeri akut
- Nausea
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Obs TTV, Obs K.U, Obs perdarahan dan nyeri