Asuhan Keperawatan Pada Ny H Dengan Ikterus Obstruktif

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
H DENGAN IKTERUS
OBSTRUKTIF DI RUANG LOVE BIRD KAMAR 17.2
RS BHAYANGKARA MAKASSAR
Disusun Oleh:
SITI HADIJAH SYAM

14420212165
CI LAHAN CI INSTITUSI
(………………………….………) (………………………….………)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR
2022
Nama: Siti Hadijah Syam NIM: 14420212165
No. RM : 401779
Tanggal MRS : 08 April 2022
Tanggal Pengkajian : 11 April 2022
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Hardianti
Umur : 30 tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : Je’neponto, 31 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Alamat : Birangloe, Je’neponto
Tanggal MRS : 08 April 2022
Sumber Info : Pasien
2. Penanggung Jawab/ Pengantar
Nama : Tn. Samsumarlin
Umur : 32 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelayaran
Hub. Dengan Pasien : Suami
Alamat : Birangloe, Je’neponto
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama: nyeri dan kuning seluruh badan
P: trauma
Q: tertusuk
R: Abdomen
S: 3
T: hilang timbul
2. Alasan MRS: pasien mengatakan nyeri perut (+) kanan atas ± 1 bulan yang
lalu dan memberat beberapa hari terakhir, kadang disertai mual (+) muntah
(+) pasien juga mengatakan mata kuning (+) dan gatal seluruh badan.
3. Data Medik
a. Dikirim : IGD
b. Diagnosis Medik
Saat masuk : Ikterus obstuktif
Saat pengkajian : Ikterus obstruktis + choledocolithiasis
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami: pasien mengatakan pernah menderita DBD
pada tahun 2009 dan dirawat di RS.
2. Riwayat operasi: pasien mengatakan pernah operasi SC november 2021
3. Riwata alergi: pasien mengatakan alergi makan udang.
4. Riwayat imunisasi: pasien mnegatakan imunisaai lengkap.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Tinggal serumah dengan pasien
: Perempuan : Laki-laki meninggal
: Pasien : Perempuan meninggal
Generasi I : Meninggal dalam usia tua

Genarasi II : Orang tua pasien masih hidup
Generasi III : Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara
Kesimpulan : Tidak ada saalah satu anggota keluarga menderita penyakit
keturunan dan penyakit yang sama dengan pasien.
E. RIWAYAT PSIKO SOSIO SPIRITUAL

1. Pola koping: pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya
2. Harapan pasien terhadap keadaan: pasien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Factor stressor: pasien merasa cemas dengan sesaknya
4. Konsep diri: pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan dan pengobatan
5. Pengetahuan pasien tentang penyakit: pasien tidak mengetahui penyakit
yang sementara di alaminya
6. Adaptasi: pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga: pasien mengatakan hubungan dengan
anggota keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat: pasien mengatakan mempunyai hubungan
dengan baik dengan masyarakat
9. Perhatian thd orang lain: pasien merespon dengan baik dengan orang yang
berada di sekitarnya.
10. Aktifitas social: pasien sering beradaptasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan: pasien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan: pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5
waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan: pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya.
F. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan makan tidak menentu.
b. MRS: pasien mengatakan nafsu makan menurun dan makan 3x sehari
yang disediakan RS dan ½ prosi dihabiskan.
2. Minum
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan minum 8 gelas sehari
b. MRS: pasien mangatakan minum 4-6 gelas perhari
3. Tidur
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan tidur jam 22.00-05.00
b. MRS: pasien tidur tidak menentu
4. Eliminasi fekal/BAB
a. Sebelum MRS: BAB 1-2x/hari konsistensi encer berawarna pucat
b. MRS: selama MRS pasien BAB hanya sekali konsistensi encer
berwarna pucat
5. Eliminasi urine/ BAK
a. Sebelum MRS: pasien mengatakan pasien BAK sekitar 4-8x/hari
berwarna gelap
b. MRS: pasien mengatakan BAK sekitar 8x/hari berwana gelap
6. Aktifitas dan latihan
a. Sebelum MRS: keluarga pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas
secara mandiri
b. MRS: aktivitas pasien tampak dibantu oleh keluarga
7. Personal hygiene
a. Sebelum MRS: keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2x sehari
b. MRS: pasien dibersihkan dengan tisu basah
G. PEMERIKSAAN FISIK
Hari: Senin Tanggal: 11 April 2022 Jam: 10.00 WITA
1. Keadaan umum:
Kehilangan BB: pasien mengatakan BB sekitar 2 bulan yang lalu adalah
56kg dan saat MRS 50kg
Vital sign:
TD: 126/73mmHg SB: 36,70C
HR: 80x/menit RR: 20x/ment
Kesadaran Ciri-ciri tubuh composmentis/ GCS: E4M6V5
2. Head to toe
a. Kulit/integumen:
Inspeksi: Kulit pasien tampak menguning dan kering
Palpasi: tidak terdapat adanya edema.
b. Kepala & rambut:
Inspeksi: Kepala pasien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak bergelombang berwarna hitam,
tampak adanya uban.
Palpasi: Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan
c. Kuku:
Inspeksi: kuku pasien tampak bersih.
Palpasi: Capillary refill time kurang dari 2 detik.
d. Mata/penglihatan:
Inspeksi: skelara mata tampak menguning
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
e. Hidung/penghiduan:
Inspeksi: Hidung Pasien tampak normal, tidak ada sekret
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga/pendengaran:
Inspeksi: Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan,
Palpasi: tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan,
tidak ada serumen pada telinga, pasien dapat mendengar.
g. Mulut & gigi:
Inspeksi: Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, dan
mulut tampak bersih
h. Leher:
Inspeksi: Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis.
Palpasi: Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
i. Dada:
Inspeksi: Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada = simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi nafas normal 20x/menit.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi.
Perkusi: Sonor
Auskultasi: vesikuler
j. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan, abdomen tampak distensi
Auskultasi: Bising usus 7x menit
Palpasi : nyeri perut kanan atas
Perkusi : timpani
k. Perineum & genitalia: tidak ada kelainan
l. Extremitas atas & bawah:
Inspeksi: ekstermitas atas bawah dapat digerakkan dengan normal
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Nama : Hardianti Tggl Pemeriksaan : 11/04/2022
Umur : 30thn No. RM : 401779
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
- Gula Darah Sewaktu 104 mg/dl 100-140
- Ureum 10 mg/dl 10-50
- Creatinin 0,8 mg/dl L: 0,6-2,0 / P: 0,5 – 1,2
- SGOT 66 u/L L: 5-40 / P: 5-40
- SGPT 70 u/L L: 5-41 / P: 5-41
- Bilirubin total 25,2 mg/dl 0 – 1,0
- Bilieirubin direk 19,2 mg/dl 0 – 0,25
HEMATOLOGI
- Waktu pembekuan/CT 7’ 45’’ menit 1 – 12
- Waktu perdarahan/BT 2’ 00’’ menit 1-6
Nama : Hardianti Tggl Pemeriksaan : 12/04/2022

Umur : 30thn No. RM : 401779
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC H 10.12 103/uL 4.00 – 10.00
Eos# H 0.51 103/uL 0.020 – 0.50
Bas# H 0.12 103/uL 0.000 – 0.10
Eos% H 5.1 % 0.5 – 5.0
Bas% H 1.2 % 0.0 – 1.0
RBC L 3.95 106/uL 4.00 – 5.50
HCT L 34.7 % 37.0 – 54.0
RDW-CV H 17.9 % 11.0 – 16.0
RDW-SD H 65.3 fL 35.0 – 56.0
PLT H 577 103/uL 150 – 400
PCT H 0.484 % 0.108 – 0.282
I. PENATALKSANAAN MEDIS/ TERAPI
1. Infus RL 20 TPM
2. Drips neurobion 1 amp/IV/12 jam
3. Anbacim 1gr/IV/8 jam
4. Vit K 1amp/IV/12 jam
5. Metronidazole 500ml/IV/8 jam
6. Ketorolac 1amp/IV/8 jam
7. Omeprazole 20mg/oral/12 jam
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
Penyumbatan saluran Minum obat-obatan preparat “kolestatk”

empedu, proses inflamasi,
tumor atau tekanan dari
sebuah organ Statis dan pengentalan
empedu di dalam kanaikulus
Tipe extrahepatik
Tipe intrahepatik
Empedu tidak dapat

mengalir secara Ikterus Obstruktif Tindakan operasi
normal ke dalam
usus
Kulit dan selaput Luka post op
lendir tampak
Gangguan kekuningan
pencernaan lemak Terputusnya
kontinuitas jaringan
Hepar tidak mampu lunak
mengubah bilirubin
Stress lambung tidak terkonjugasi
Destruksi
menjadi bilirubin
pertahanan
tekonjugasi
Mual muntah
Peningkatan Masuknya
Anoreksia bilrubin mikroorgaisme
Intake tidak Kulit gatal/

adekuat Risiko infeksi
pruritus
Nyeri akut
BB menurun
Risiko
gangguan
integritas kulit
Defisit nutrisi
ANALISIS DATA
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Ikterus obstruktif Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan
nyeri pada perut Empedu tidak dapat
- Pasien mengatakan mengalir secara normal
ke dalam usus
nafsu makan
menurun
Gangguan pencernaan
- Pasien mengatkan
mual muntah sekitar Stress lambung
5x saat hari pertama
MRS Mual muntah
DO:
- BB menurun dari 56 Anoreksia
ke 50 kg
- Membran mukosa Intake tidak adekuat
tampak pucat
BB menurun
Defisit nutrisi
DS: Ikterus obstruktif Nyeri akut
- Pasien mengeluh
nyeri pada perut Empedu tidak dapat
bagian kanan atas mengalir secara normal
ke dalam usus
DO:
- Pasien tampak
Gangguan pencernaan
gelisah dan
meringis Stress lambung
P: stress lambung
Q: tertusuk Nyeri akut
R: Abdomen
S: 3
T: hilang timbul
- Vital sign
TD: 126/73mmHg
SB: 36,70C
HR: 80x/menit
RR: 20x/ment
DS: Ikterus obstruktif Risiko gangguan
- Pasien mengatakan integritas kulit
gatal-gatal seluruh Kulit dan selaput lendir
badan tampak kekuningan
DO:
Hepar tidak mampu
- Kulit dan mata
mengubah bilirubin
tampak kuning tidak terkonjugasi
- Kulit tampak kering menjadi bilirubin
tekonjugasi
Peningkatan bilrubin
Kulit gatal/ pruritis
Risiko gangguan
integritas kulit
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Tindakan
Keperawatan
Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi 1. Status nutrisi merupakan salah
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 Observasi satu indikator kesehatan
mencerna makanan, jam maka diharapkan status 1. Identifikasi status nutrisi 2. Alergi makanan adalah reaksi
ketidakmampuan nutrisi membaik dengan 2. Identifikasi alergi makanan yang muncul setelah
mengasorbsi makanan, kriteria hasil 3. Monitor BB mengonsumsi makanan tertentu
peningktana - Porsi makan yang Terapeutik 3. Untuk mengetahui perubahan BB
kebutuhan dihabiskan meningkat 4. Berikan makanan tinggi serat, pasien
metabolisme d/d - Perasaan cepat kenyang protein dan kalori 4. Mengonsumsi makanan tinggi
DS: menurun 5. Berikan suplemen, jika perlu serat dapat mencegah konstipasi,
- Pasien - Berat badan membaik Edukasi protein dapat menjagan fungsi sel
mengatakan nyeri - Nyeri abdomen 6. Ajarkan posisi duduk dan organ tubuh, dan kalori
pada perut menurun Kolaborasi menyiapkan energi pada tubuh
- Pasien
7. Kolaborasi pemberian medikasi 5. Suplemen kesehatan ini
mengatakan nafsu
sebelum makan dibutuhkan ketika kandungan gizi
makan menurun
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dari makanan yang kita konsumsi
- Pasien mengatkan
tidak memenuhi angka kecukupan
mual muntah
gizi.
sekitar 5x saat
6. Minum obat sebelum makan juga
hari pertama
bertujuan agar obat tersebut bisa
MRS
diserap lebih cepat ke dalam
pembuluh darah.
DO: 7. Untuk menentukan jumlah kalori
- BB menurun dari dan jenis nutiren yang dibutuhkan
56 ke 50 kg pasien
- Membran mukosa
tampak pucat
Nyeri akut b/d faktor Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri 1. Mengetahui penyebab, kualitas,
fisiologis d/d keperawatan selama 1x24 Observasi lokasi, skala, dan periode nyeri
DS: jam maka diharapkan 1. Identifikasi PQRST nyeri pasien
- Pasien mengeluh tingkat nyeri menurun Terapeutik 2. Memberikan ketenangan kepada
nyeri pada perut dengan kriteria hasil 2. Berikan teknik nonfarmalogis pasien dan mengurangi derjat
bagian kanan atas - Keluhan nyeri menurun untuk mengurangi nyeri (mis. nyeri
DO: - Meringis menurun Terapi musik, kompres hangat/ 3. Merilekskan tubuh dan
- Pasien tampak - Gelisah menurun dingin) mengurangi nyeri yang dialami
gelisah dan 3. Kontrol lingkungan yang 4. Agar pasien dapat mengetahui
meringis memperberat nyeri penyebab, periode, dan pemicu
P: stress lambung Edukasi nyeri
Q: tertusuk 4. Jelaskan penyebab, periode, dan 5. Agar pasien dapat dengan mandiri
R: Abdomen pemicu nyeri mengontrol nyeri
S: 3 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. Terapi farmakologi dapat
T: hilang timbul Kolaborasi meredakan nyeri
- Vital sign 6. Kolaborasi pemberian analgetik
TD:
126/73mmHg
SB: 36,70C
HR: 80x/menit
RR: 20x/ment
Risiko gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan integritas kulit 1. Untuk mengetahui penyebab
integritas kulit b/d keperawatan selama 3x24 Observasi gangguan integritas kulit
perubahan status jam maka diharapkan 1. Identifikasi penyebab gangguan 2. Membantu menutup kulit kering
nutrisi d/d integritas kulit dan jaringan integritas kulit 3. Merawat kulit sensitif
DS: meningkat dengan kriteria Terapeutik 4. Dapat menyebabkan hidrasi dan
- Pasien mengatakan hasil 2. Gunakan produk berbahan kelembaban yang ada
gatal-gatal seluruh - Kerusakan lapisan kulit petrolium atau minyak pada kulit pada kulit akan menghilang.
badan menurun kering 5. Membantu menjaga kelembaban
DO: - Gata-gatal menurun 3. Gunakan produk berbahan ringan/ kulit
- Kulit dan mata - Tekstur membaik alami pada kulit sensitif 6. Meningkatkan energi dan
tampak kuning 4. Hindari produk berbahan dasar mencegah berbagai penyakit
- Kulit tampak alkohol pada kulit kering 7. Meningkatkan sistem kekebalan
kering Edukasi tubuh, memelihara kesehatan kulit
5. Anjurkan minum air cukup 8. Mencegah infeksi
6. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
7. Anjurkan makan buah dan sayur
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Ny. H No.RM : 401779
Umur: 30thn Dx Medis : Ikterus Obstruktif
Ruang rawat: Love Bird Alamat : Birangloe, Je’neponto
Hari/Tggl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi
Senin, Defisit nutrisi S: pasien mengatakan alergi terhadap udang, pasien
11/04/2022 - Mengobservasi ttv mengatakan makan 3x sehari yang disediakan RS
10.00 - Mengidentifikasi alergi makanan dengan ½ porsi dihabiskan
- Monitor BB pasien O: BB pasien 50kg, TTV, membran mukosa tampak pucat
- Kolaborasi dengan ahli gizi TD: 126/73mmHg SB: 36,70C
A: Defisit nutrisi
P: obs. Ttv, kolaborasi dengan ahli gizi, penatalaksanaan
terapi
10.20 Nyeri Akut S: pasien mengatakan nyeri perut kanan atas

- Mengobservasi TTV O: TTV, KU: lemah
- Mnegobservasi PQRST nyeri TD: 126/73mmHg SB: 36,70C
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam HR: 80x/menit RR: 20x/ment
P: stress lambung
Q: tertusuk
R: Abdomen
S: 3
T: hilang timbul
A: nyeri akut
P: obs. TTV, kaji skala nyeri, penatalaksanaan terapi
10.30 Risiko gangguan integritas kulit S: pasien mengatakan kulit kuning, dan terasa gatal
- Mengobservasi TTV O: TTV, KU: lemah, kulit tampak kering dan menguning
- Menganjurkan minum air yang cukup TD: 126/73mmHg SB: 36,70C
- Menganjurkan makan sayur dan buah HR: 80x/menit RR: 20x/ment
- Menganjurkan menggunakan pelembab A: risiko gangguan integritas kulit
alami atau yang mengandung bahan minyak P: obs. TTV, penatalaksanaan terapi
dan tidak menggunakan bahan alkohol pada
kulit kering
Selasa, Defisit nutrisi S: pasien mengatakan alergi terhadap udang, pasien

- Monitor BB pasien O: BB pasien 50kg, membaran mukosa tampak pucat, TTV
- Kolaborasi dengan ahli gizi TD: 120/80mmHg SB: 360C
A: Defisit nutrisi
terapi
- Mnegobservasi PQRST nyeri TD: 120/80mmHg SB: 360C
P: stress lambung
Q: tertusuk
R: Abdomen
S: 2
T: hilang timbul
A: Nyeri akut
P: obs. TTV, kaji skala nyeri, penatalaksanaan terapi, nyeri
teratasi
- Menganjurkan minum air yang cukup TD: 120/80mmHg SB: 360C
kulit kering
Rabu, Defisit nutrisi S: pasien mengatakan alergi terhadap udang, pasien
- Monitor BB pasien O: BB pasien 50kg, membaran mukosa tampak pucat, TTV
- Kolaborasi dengan ahli gizi TD: 103/76mmHg SB: 36,50C
A: Defisit nutrisi
terapi

- Mnegobservasi PQRST nyeri TD: 103/76mmHg SB: 36,50C
P: stress lambung
Q: tertusuk
R: Abdomen
S:1 - 2
T: hilang timbul
A: nyeri teratasi
P: obs. TTV, kaji skala nyeri, penatalaksanaan terapi
- Menganjurkan minum air yang cukup TD: 103/76mmHg SB: 36,50C
kulit kering
19.00 - Injeksi ambacin 1gr/IV/8 jam
- Injeksi vit. K 1amp/IV/12 jam

Asuhan Keperawatan Pada Ny H Dengan Ikterus Obstruktif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Ny H Dengan Ikterus Obstruktif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

SITI HADIJAH SYAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Generasi I : Meninggal dalam usia tua

E. RIWAYAT PSIKO SOSIO SPIRITUAL

F. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Nama : Hardianti Tggl Pemeriksaan : 12/04/2022

Penyumbatan saluran Minum obat-obatan preparat “kolestatk”

Empedu tidak dapat

Intake tidak Kulit gatal/

Kulit gatal/ pruritis

10.20 Nyeri Akut S: pasien mengatakan nyeri perut kanan atas

Selasa, Defisit nutrisi S: pasien mengatakan alergi terhadap udang, pasien

15.20 Nyeri Akut S: pasien mengatakan nyeri perut kanan atas

Anda mungkin juga menyukai