BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 04 Februari 2009, Jam 14.30 WIB di Ruang Bethesda RS.
Mardi Rahayu

1. BIODATA

a. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Kuanyar Rt: 01 Rw: 02.Mayong. Jepara

Status perkawinan : Menikah

Tanggal masuk : 04 Februari 2009 Jam : 09.30 WIB

Ruang perawatan : Bethesda

No Register : 194372

Diagnosa Medis : Ca mamae Dextra dan sinistra

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. K

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

 Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kuanyar Rt: 01 Rw: 02.Mayong. Jepara

Hubungan dengan pasien : suami

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan utama

Benjolan di payudara kanan dan kiri

b. Riwayat kesehatan kesehatan sekarang

4 bulan yang lalu klien baru menyadari adanya benjolan di payudara kanan dan
payudara kiri dengan ukuran ± 2-3 cm, letaknya diatas sebelah kanan puting susu.
Klien tidak memeriksakan ke dokter ataupun klinik kesehatan setempat karena klien
tidak merasakan keluhan apapun. Karena merasa benjolan yang ada di payudara
kanan dan kiri semakin membesar (ukuran ± 5 cm), terutama benjolan yang ada di
sebelah kanan.dan klien juga merasakan nyeri yang hilang timbul maka Pada tanggal
04 februari 2009 sekitar jam 07.30 klien berobat ke klinik didekat rumah klien di
mayong, dokter di klinik tersebut langsung memberikan surat pengantar ke Dokter
Johan SpB. Setelah dokter Johan menerima surat pegantar tersebut, klien disarankan
masuk RS. Mardi Rahayu Kudus untuk di opname dan diperiksa lebih lanjut oleh
dokter Johan SpB dan disarankan untuk Operasi tgl 06 februari 2009 jam 10.15 wib.

c. Riwayat kesehatan dulu

Pasien belum pernah opname sebelumnya dan pasien sebelumnya tidak pernah sakit
seperti sekarang ini.

d. Riwayatan kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dsb. Dan juga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dirasakan
pasien.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 04 Februari 2009

a. Keadaan umum

Kesadaran : compomentis

GCS : 15 E 4 = spontan
 M6 = menurut perintah

V5 = orientasi baik

Tanda-tanda : TD : 120 / 80 mmHg

N : 78x / menit

S : 36.5 0C

RR : 20 x/menit

b. Kepala

Mesochepal, rambut ikal, panjang, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut
tidak mudah rontok.

c. Mata

Sklera tidak ikhterik, conjungtiva tampak merah (tidak anemis), pupil isokor,
penglihatan baik.

d. Telinga

Simetris, terdapat sedikit serumen, pendengaran baik.

e. Hidung

Simetris, tidak ada polip, penciuman baik.

f. Mulut

Tidak cyanosis, tidak ada aphtae (sariawan), tidak ada stomatitis, radang mukcosa.

g. Gigi

Tidak gigi yang tanggal, tidak ada gigi berlubang

h. Lidah

Bersih, warna merah muda

i. Tenggorokkan

Pasien mampu menelan dengan baik, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
pembesaran tonsil.
j. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid pad pemeriksaan palpasi.

k. Kulit

Turgor baik, warna sawo matang, kulit bersih .

l. Dada

1) Paru-paru : Inspeksi : Rr 20 x /menit, gerakan naik turun dada teratur.

Perkusi : bunyi sonor

Auskultasi : Tidak terdapat bunyi ronkhi / wheezing bunyi nafas

vesikuler

2) Payudara : Bentuk asimetris, payudara sebelah kanan ada benjolan dengan diameter
6 cm dan payudara sebelah kiri ada benjolan dengan diameter 5
cm,nyeri tekan tidak ada.

m. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Denyut jantung teratur (terletak di dada sebelah kiri)

Perkusi : Terdengar bunyi pekak

Auskultasi : Irama jantung teratur, tidak terdapat bunyi gallop, murmur

n. Abdomen

Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran (Asites)

Auskultasi : Peristaltik 15 x / menit

Palpasi : Tidak ada massa / benjolan

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

o. Genetalia

Tidak terpasang DC, tidak ada kelainan

p. Anus
 Tidak terdapat haemoroid

q. Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada masalah

r. Ekstremitas

Kekuatan otot S S

SS

4. Data biologis

a. Nutrisi

Klien mengatakan di rumah biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk, sayuran,
dan minum air putih 5 – 6 gelas sehari.

Saat dikaji, klien makan diit yang disajikan dari RS dan habis 1 porsi, minum air
putih 5 – 6 gelas sehari.

b. Eliminasi

Klien mengatakan di rumah biasa BAB 1x/hari. Konsistensi lunak warna kuning.
BAK ± 6 x / hari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri, tidak ada pendarahan.

c. Istirahat tidur

Klien mengatakan di rumah biasa tidur ± 7 jam, mulai dari jam 22.00 – 05.00 WIB.
Tidur siang ± 1 jam.

Saat dikaji klien mengatakan lebih banyak tidur ± 8 – 9 jam

d. Aktivitas

Klien mengatakan dirumah biasa melakukan perkerjaan ibu rumah tangga sendiri.

Saat dikaji klien mampu melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum maupun
mandi di kamar mandi.

5. Data psikologis
 Klien mengatakan cemas akan pengobatan yang akan dijalani karena klien belum
mengerti tentang penyakitnya dan belum tahu tentang tindakan operasi yang akan
dijalani.

6. Data sosiologis

Klien mengatakan orang terdekatnya adalah suami dan anak.

7. Data spiritual

Klien mengatakan beragama islam dan taat menjalankan ibadah sholat.

8. Data komunikasi

Klien mampu berkomunikasi dengan jelas kepada pasien yang lain, keluarga serta
perawat.

Saat dikaji tentang persepsi diri dan sakit yang dialaminya, klien mengatakan yakin akan
kesembuhannya.

9. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 04 – 02- 2009 ; jam 10.49 Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0– 16.0

Erythrocyte 5.04 juta/uL 4.00 – 5.00

Haematrocit 41.6 % 37.0 – 43.0

Leucocyte 9.34 ribus/uL 5.00 – 10.00

N.segmen 60.8 % 50.0 – 70.0

Lymphocyte 28.7 % 20 – 40

Monocyte 8.4 % 2–8

Eosinophil 1.9 % 1–4

Basophil 0.2 % 0–1

MCV 83 fL 8.2 – 9.2

 MCH 27 pg 27.0 – 31.0

MCHC 33 g/dL 32.0 -37.0

Thrombocite 36.7 ribu/uL 150 – 500

RDW 40.5 fL 30.0 – 45.0

PDW 10.8 fL 10.0 – 18.0

MPV
9.3 fL 6.5 – 11.0
LED
30/46 menit 1.00– 3.00
Golongan Darah/Rh
A/+ menit 2.00 – 6.00
Waktu pembekuan
6.00
Waktu perdarahan
2.00

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. M No Register : 1194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah Petugas

DP Jam
I 04 Februari DS : - pasien merasa khawatir kurang Cemas christin
2009 dengan benjolan yang pengetahuan sehubungan
semakin membesar dengan
Jam : 14.30 kurangnya
WIB - pasien mengatakan pengetahuan
kurang tahu dan
mengerti tentang
penyakitnya

DO : - pasien sering bertanya

pada perawat tentang
penyakitnya.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuaan tentang penyakitnya

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tanggal No Tujuan dan Intervensi Tgl Ttd

Kriteria Hasil
Jam Dp Keperawatan Teratasi Petugas
04/02/09 1 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan
tindakan
j: 14.30 keperawatan selama 2. Beri penkes tentang
1 x pertemuan pengertian, etilogi,
selama 30 menit tanda, gejala,
pasien mengetahui penatalaksana.
tentang penyakitnya
dengan kriteria : 3. Dorong pasien
untuk
- Klien / pasien mengungkapkan
sudah tidak masalah atau
bertanya kepada ketakutan yang
perawat tentang dihadapi
penyakitnya.
4. Anjurkan klien
- Pasien mengerti untuk
dan mengetahui menerangkan
tentang kembali mengenai
penyakitnya. penkes yang telah
diberikan.
- Pasien dapat
menerangkan 5. libatkan keluarga
kembali apa yang
telah di jelaskan 6. kaji kekhawatiran
oleh perawat. tentang penyakit
kanker payudara

E. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tgl Jam No Implementasi Respon pasien Tanda

DP tangan
04/02/09 I 1. Menjelaskan penkes tentang Pasien dan
pengertian, etiologi, tanda keluarga
j:14.30 dan gejala, penatalaksanaan. mendengarkan
 2. Mendorong pasien untuk dengan seksama.
mengungkapkan masalah
atau ketakutan yang di hadapi Pasien mau
mengungkapkan
3. Melibatkan anggota keluarga rasa
untuk mendengarkan penkes kekhawatirannya
tentang pengertian, etiologi, pada perawat
tanda dan gejala,
penatalaksanaan. Keluarga mau
mendengarkan
dan
berpartisipasi
aktif waktu
diberi penkes.

F. EVALUASI

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tgl Jam No Evaluasi Tanda

DP tangan
04/02/09 I S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang
pengertian, etiologi, tanda dan gejala,
j:15.15. penatalaksanaan.

O : Pasien mampu menjelaskan kembali tentang

pengertian, etiologi, tanda dan gejala dengan
bahasa yang sederhana.

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

PENGKAJIAN POST OPERASI

Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Februari 2009 jam 14.30 WIB di Ruang Bethesda RS
Mardi Rahayu.

1. Keluhan

Nyeri pada luka operasi

2. Riwayat penyakit sekarang

 Pasien dilakukan operasi Mastektomy Radikal Dextra, Eksisi luas Mamae Sinistra pada
tanggal 06 februari 2009 jam 10.15

Kesadaran compomentis, pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, luka operasi
tertutup kasa dalam keadaan bersih tidak rembes, terpasang drain produksi 400 cc.

KU pasien tampak lemah, pasien bedrest klien bisa miring kanan dan miring kiri.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 06 Februari 2009 jam 14.30 WIB

a. Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS : 15 E4 : spontan

M6 : menurut perintah

V5 : orientasi baik

Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg N : 92 x/ menit

S : 36.80C Rr : 20 x /menit

b. Muka

Ekspresi wajah meringis kesakitan

c. Payudara

payudara sebelah kanan dan kiri sudah tidak ada (sudah diangkat / diambil), terdapat
luka bekas operasi, terpasang drain produksi 400 cc, terbalut kasa dalam keadaan
bersih, tidak rembes.

d. Genetalia

BAK lancar tidak terpasang DC

4. Data biologis

Aktivitas
 Klien masih bedrest. Semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat (misalnya :
makan, minum dan mandi).

5. Data neurologis

Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6, nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan rasanya panas, nyeri terus-menerus, bertambah nyeri bila digunakan untuk
bergerak.

P : Provokatif : nyeri timbul karena adanya luka bekas operasi, nyeri berkurang bila
untuk tiduran.

Q : Qualitatif : nyeri terus – menerus, terasa menusuk-nusuk.

R : Region : nyeri dirasakan pada luka bekas operasi dada sebelah kanan dan kiri.

S : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)

...........

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan 0 - 3 : nyeri ringan

4 - 7 : nyeri sedang

8 - 10 : nyeri berat

T : Time : nyeri timbul secara terus-menerus

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 06 – 02 – 2009 ; jam 14.30 wib

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal 7. Lapor

an Operasi

Hemoglobin 10.3 g/dL 12.0 – 16.0 Nama : Ny.

M

Umur : 42 tahun

No. Register : 194372

Ruang : Bethesda
 Nama ahli bedah : Dr. Johan Sp.B

Nama Dokter Anastesi : Dr.Ira

Jenis Anastesi : GA.

Diagnosis Pre Operatif : Tumor Mamae Dextra dan Sinistra

Diagnosis Post Operasi : Tumor ganas Mamae Dextra dan Sinistra

Macam Pembedahan : Besar Khusus,Elektive

Tindakan Operasi : Mastektomy Radikal Dextra

Eksisi Sinistra

Di kirim untuk pemeriksaan PA : ya

Tanggal operasi : 06 februari 2009

Jam mulai : 10.15 WIB

Jam selesai : 12.05 WIB

PERINTAH PASCA OPERASI

1. Awasi vital sign : Suhu, Tensi, Rr, Nadi

2. Bila kesakitan diberi : ketese 2 x 1 amp , tradyl 4 x 50 mg (IV pelan pelan)

3. Bila mual diberi primperan 1amp

4. Program cairan infus Ring As / NaCl : 24 tetes/menit

5. Puasa sampai dengan 6 jam post operasi

6. Therapi : - yekalgin 3 x 1 tab

- widecillin 3 x 1 tab

8. Therapi

Tanggal
Cara Pemberian
06 07 08 09
Oral  Yekalgin  Yekalgin  Yekalgin  Yekalgin
3x1tab
 Injeksi 3x1tab 3x1tab 3x1tab

Infus  Widecillin  Widecillin  Widecillin

3x1 tab 3x1 tab 3x1 tab
Drain
 Ketese  Ketese Jam 10.30
2x1amp 2x1amp drain sudah
dapat dilepas
 Tradyl 4x50  Tradyl 4x50
mg mg

Jam 07.30 RL : D5 %

RL20 tts/mnt 1:1

Jam 15.00 15 tts/mnt

Ring jam 10.00
As/NaCl infus sudah
boleh dilepas
1:1
10cc
24 tts/mnt

jam 18.00

wb 1 kolf

400cc

B. ANALISA DATA

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

No Tanggal Jam Data fokus Etiologi Masalah

1 06/02/09 DS : pasien mengatakan Luka post operasi Gangguan

nyeri pada luka operasi mastektomi rasa nyaman
jam 14.30 nyeri
DO : terdapat luka
bekas operasi, skala 6
ekspresi wajah nampak
menahan sakit (kadang
wajahnya meringis)
 Vital sign

T: 110/90mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 370C
2 06-02 -09 DS : Pasien mengatakan Kelemahan fisik Gangguan
dalam memenuhi pemenuhan
Jam 14.40wib kebutuhan personal kebutuhan ADL
hygiene (mandi, BAK,
BAB) dan kebutuhan
nutrisi di bantu oleh
perawat dan keluarga

DO : kemampuan
beraktivitas pasien
terbatas, mobilisasi
hanya berada / terbatas
di tempat tidur yaitu
dengan miring
kekanan/kiri,

KU: tampak lemah,

pemenuhan kebutuhan
personal hygiene dan
nutrisi di bantu perawat
dan keluarga
3 06-02 -09 DS : klien mengatakan Terputusnya Potensial
nyeri pada luka post kontinuitas jaringan terjadinya
Jam 14.40wib operasi infeksi

DO : Terdapat luka
bekas operasi di
payudara kanan dan
kiri, terbalut kasa dalam
keadaan bersih tidak
rembes, terpasang drain.

Vital sign

T : 110/70 mmHg
 S : 36.80C

N : 92x/menit C.
DIA
RR : 20 x /menit GN
OSA
KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas :

1. Nyeri sehubungan dengan luka post operasi mastektomi

2. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan kelemahan fisik

3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tanggal No Tujuan dan kriteria Intervensi Tgl Ttd

Jam DP hasil keperawatan teratasi petugas
06/02/09 1 Setelah dilakukan 1.Kaji Skala Nyeri 09/02/09
tindakan keperawatan
jam14.30 selama 3 x 24 jam 2.Perhatikan lokasi,
nyeri dapat berkurang lama dan
sampai hilang dengan intensitas nyeri
kriteria
3.observasi vitl sign
- pasien tidak
mengeluh nyeri 4.Ajarkan teknik
pada luka bekas relaksasi
operasi
5.Atur posisi pasien
- skala 0 – 3 senyaman
mungkin
- ekspresi wajah
rileks 6.Kolaborasi dengan
tim medis dalam
- TTV normal pemberian
therapi
T : 120/80 mmHg
 S : 360C-370C

N :80 - 100x/menit
Rr : 16-20x.menit
06/02/09 2 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien 08/02/09
tindakan keperawatan dalam memenuhi
jam14.40 selama 2 x 24 jam kebutuhan
diharapkan personal hygiene
kebutuhan aktivitas dan nutrisi
terpenuhi dengan
kriteria : 2. Anjurkan pasien
untuk melakukan
- ADL tanpa bantuan aktivitas
semampunya
- Mobilisasi sudah
tidak di atas 3. Berikan umpan
tempat tidur balik yang positif
/ pujian untuk
- Pasien sudah jalan- setiap tindakan
jalan yang dilakukan

4. Libatkan keluarga
dalam
pemenuhan
kebutuhan pasien
06/02/09 3 Setelah dilakukan 1. Observasi vital sign 09/02/09
tindakan keperawatan
jam14.40 selama perawatan 2. Kaji tanda-tanda
tidak ditemukan infeksi
tanda-tanda infeksi
dengan kriteria : 3. Lakukan rawat luka
dengan teknik
- Luka bekas operasi septik antiseptik
bersih, kering
4. Anjurkan untuk
- TTV dalam batas menjaga
normal kebersihan
disekitar luka dan
S : 360C-370C jaga kebersihan
tubuh
N : 80-10x/menit
Rr : 16-20x.menit 5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
 tindakan

6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
antibotik

E. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tanggal No Implementasi Ttd

Jam DP
06/02/09 1 1. Mengkaji skala nyeri

jam14.30 2. Memperhatikan lokasi lama dan intensitas

nyeri

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

4. Memberikan injeksi ketese 1amp dan tradyl

1amp
07/02/09 1 1. Mengatur posisi tidur pasien yang nyaman
dengan tidur terlentang
jam 14.30
2. Observasi tanda-tanda vital

3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas

panjang (pasien disuruh menghirup udara,
kemudian dihembuskan) secara berulang-
ulang

4. Memberikan injeksi ketese 1amp dan tradyl

1amp
08/02/09 1 1. Mengkaji skala nyeri

jam:14.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital

3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas

panjang saat klien merasakan nyeri
09/02/09 1 1. Mengkaji skala nyeri

jam 14.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital

06/02/09 2 1. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi (makan) dengan cara mendekatkan
jam17.30 makanan ke dekat pasien

2. Melibatkan keluarga dalam memenuhi

kebutuhan pasien
07/02/09 2 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas semampunya
jam:15.00
2. Membantu pasien dalam BAK
08/02/09 2 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas semampunya
jam:14.30
06/02/09 3 1. Mengobservasi vital sign

jam14.30 2. Mengkaji tanda-tanda infeksi

3. Memberikan obat oral yekalgin 1tab dan

widacillin 1tab
07/02/09 3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

jam:14.30 2. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan

disekitar luka dan menjaga kebersihan tubuh

3. Mengkaji tanda-tanda infeksi

4. Memberikan obat oral yekalgin 1tab dan

widacillin 1tab
08/02/09 3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

jam:14.30 2. Melakukan rawat luka / ganti balutan dan aff

drain
09/02/09 3 1. Mengobservasi tanda vital

2. Melakukan rawat luka / ganti balutan

F. EVALUASI

Nama : Ny. M No Register : 194372

Umur : 42 tahun Ruang : Bethesda

Tanggal NO EVALUASI Paraf

DP
09/02/09 1 S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi
dibanding hari-hari kemarin sekarang
jam : 14.30 nyerinya sudah berkurang

O : Skala nyeri 0 – 3, ekspresi wajah pasien

rileks

Vital sign

T : 130/80mmHg

S : 36.70c

N : 80 x /menit

Rr : 20 x /menit

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan Intervensi
08/02/09 2 S : Pasien mengatakan dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene
jam : 14.30 (mandi.BAK, BAB) dan kebutuhan
nutrisi sudah bisa melakukan sendiri /
secara mandiri

O : Mobilisasi sudah tidak di atas tempat

tidur pasien sudah jalan-jalan ke kamar
mandi dan sekitar ruang perawatan
secara mandiri

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan Intervensi
09/02/09 S:-

O : Luka Operasi Bersih, Tidak Kotor, Tidak

Ditemukan Tanda-Tanda Infeksi, Drain
Sudah Di Lepas / Aff, Luka Tertutup
Kassa.

Vital sign

T : 130/80 Mmhg

S : 36.70c
 N : 84 X /Menit

Rr : 20 X /Menit

A : Masalah Teratasi

P : Pertahankan kondisi

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DP Catatan perkembangan TTD

06/02/2009 1 S : Klien Mengatakan Nyeri Pada Luka Post
Operasi

O : - Terdapat Luka Post Operasi

- Skala Nyeri 6

- Ekspresi Wajah Nampak Menahan Sakit

(Kadang-Kadang Meringis)

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 14.00 Wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 130/70 Mmhg

S : 362C

N : 80 X /Menit

R : 18 X / Menit

 Mengkaji Skala Nyeri

Jam 15.30 wib

 Memandikan Klien

 Menyambung Infuse Nacl 20 Tetes/Menit

 Memperhatikan Lokasi Dan Intensitas
nyeri :

Nyeri Di Daerah Post Operasi Dada

Sebelah Kanan Dan Kiri

Nyeri timbul secara terus menerus

Jam 16.00 wib

 Mengukur Tensi

T : 110/70 mmHg

Jam 18.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 364C

N : 96 x /menit

R : 20 x /menit

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

Widecillin 1 tb

 Menyuntik

Tradyl 50 mg (IV)

 Menyambung Wb 1 Kalf (NaCl sementara

AFF)

Jam 20.00 wib

 Membuang drain 400 cc

 Menyuntik

Ketese 1 amp (IV)

 Jam 22.00 wib

 Menyambung infuse NaCl sisa 20 tts /

menit

 Menyuntik

Tradyl 50 mg (IV)

E : klien mengatakan luka post operasi masih

nyeri
07/09/2009 S : Klien Mengatakan Nyeri Pada Luka Post
Operasi masih terasa

O : - Terdapat Luka Post Operasi

- Skala Nyeri 6

- Ekspresi Wajah Kadang-Kadang Meringis

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 04.30 Wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/80 mmhg

S : 372C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Menyambung Infuse RL 15 Tetes/Menit

Jam 05.00 wib

 Memandikan Klien

Jam 06.00 wib

 Menyuntik
 Tradyl 50 mg (IV)

Jam 08.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/80 mmHg

S : 37C

N : 88 x /menit

R : 20 x /menit

 Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi

pasien yaitu terlentang.

 Mengkaji skala nyeri 6

 Mengajarkan klien teknik relaksasi tehnik

panjang

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

Widecillin 1 tb

Jam 09.00 wib

 Menyuntik

Ketese 1 amp (IV)

Jam 10.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 37C

N : 84 x /menit

R : 20 x /menit

T : 110/70 mmHg
 Melepas infuse

Jam 12.00 wib

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

Widecillin 1 tb

Jam 14.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 371C

N : 84 x /menit

R : 20 x /menit

 Mengkaji skala nyeri 6

Jam 15.30 wib

 Memandikan klien

 Memperhatikan lokasi dan intensitas nyeri

post operasi. Nyeri daerah dada sebelah
kanan dan kiri, nyeri timbul secara terus-
menerus.

Jam 16.00 wib

 Mengukur Tensi

T : 110/70 mmHg

Jam 18.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 373C

N : 88 x /menit
 R : 20 x /menit

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tab

Widecillin 1 tab

Jam 20.00 wib

 Membuang drain 10 cc

E : klien mengatakan luka post operasi

berkurang
08/02/2009 1 S : Klien Mengatakan Nyeri Post Operasi
berkurang dirasakan hilang timbul

O : - Skala Nyeri 4

- Ekspresi Wajah Kadang-Kadang Meringis

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 04.30 Wib

 Mengukur Tanda-Tanda Vital

T : 90/60 mmhg

S : 362C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 05.30 wib

 Memandikan Klien

Jam 08.00 wib

 Mengukur Tanda-Tanda Vital

 T : 110/70 mmhg

S : 364C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

Widecillin 1 tb

 Mengkaji skala nyeri

Skala nyeri 4

 Mengajarkan klien teknik relaksasi tehnik

panjang

Jam 10.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 36C

N : 80 x /menit

R : 20 x /menit

 Mengganti balut luka post operasi

- luka masih basah

- pus (-)

 Melepas drain

Jam 12.00 wib

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb
 Widecillin 1 tb

Jam 14.00 wib

 Mengukur Tanda-Tanda Vital

S : 366C

N : 84 x /menit

R : 20 x /menit

 Mengkaji skala nyeri

Skala nyeri 4

Jam 15.00 wib

 Klien mandi sendiri dikamar mandi dibantu

keluarga

Jam 18.00 wib

 Mengukur Tanda-Tanda Vital

S : 36C

N : 84 x /menit

R : 20 x /menit

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

Widecillin 1 tb

E : klien mengatakan nyeri berkurang

09/02/2009 S : Klien Mengatakan Nyeri luka Post Operasi
sangat berkurang dibandingkan hari-hari
kemarin

O : - Skala Nyeri 3

A : Masalah Teratasi
 P : Hentikan Intervensi

I : Jam 08.00 Wib

 Memberi Obat Oral

Yekalgin 1 tb

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 130/80 mmhg

S : 367C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Mengkaji skala nyeri

Skala nyeri 3

Jam 14.00 wib

 Klien pulang dengan persetujuan dokter.

E : klien mengatakan nyeri sudah sangat

berkurang
06/02/09 2 S : Klien Mengatakan dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene dan kebutuhan
nutrisi dibantu keluarga dan perawat.

O : - kemampuan beraktivitas pasien terbatas

- mobilisasi hanya berada / terbatas

ditempat tidur.

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 15.00 Wib

 Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi dengan cara
 mendekatkan snack ke dekat klien.

 Melibatkan keluarga dalam memenuhi

kebutuhan klien.

Jam 08.00 wib

 Memberi diit sore dengan cara melibatkan

keluarga untuk menyuapi klien makan
dan memberi minum

Jam 20.00 wib

 Membantu klien makan buah dan minum

teh manis

 Membantu klien BAK

E : klien mengatakan belum dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi dan personal hygiene sendiri
07/02/2009 S : Klien Mengatakan dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene dan kebutuhan
nutrisi masih dibantu sebagian keluarga dan
perawat.

O : - kemampuan klien beraktivitas masih

terbatas

A : Masalah Teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 04.30 Wib

 Memenuhi klien dalam memenuhi

kebutuhan personal hygiene yaitu mandi

Jam 06.30 wib

 Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi yaitu dengan cara
mendekatkan makan dan minum klien.

 Melibatkan keluarga dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi klien
 Jam 09.00 Wib

 Menganjurkan klien untuk melakukan

aktivitas semampunya seperti miring
kanan dan miring kiri

Jam 10.00 wib

 Membantu klien berlatih duduk

Jam 11.00 wib

 Membantu klien BAK di atas tempat tidur

Jam 12.00 wib

 Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi yaitu dengan
mendekatkan makan dan minum klien

Jam 15.30 wib

 Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan personal hygiene yaitu
memandikan klien

 Menganjurkan klien untuk melakukan

aktivitas semampunya dan berlatih
duduk

Jam 18.00 wib

 Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi dengan cara
mendekatkan makan dan minum klien

Jam 20.00 wib

 Membantu klien BAK di atas tempat tidur.

E : klien mengatakan sudah dapat miring kanan

dan miring kiri
08/02/2009 2 S : Klien Mengatakan sudah dapat memenuhi
kebutuhan personal hygiene dan nutrisi tanpa
bantuan.
 O : klien mampu beraktivitas sendiri (seperti
makan, mandi, BAK )

A : Masalah Teratasi

P : hentikan Intervensi

I : Jam 04.30 Wib

 Memenuhi klien ke kamar mandi

kebutuhan personal hygiene yaitu mandi

Jam 06.30 wib

 Mendekatkan makan dan minum klien

(klien mampu makan dan minum sendiri)

 Melibatkan keluarga dalam memenuhi

kebutuhan nutrisi klien

Jam 10.00 Wib

 Memberikan snack pagi

Jam 15.30 wib

 Klien ke kamar mandi tanpa bantuan

E : klien sudah dapat memenuhi kebutuhan

personal hygiene dan nutrisi tanpa bantuan
06/02/2009 3 S : Klien Mengatakan nyeri luka post operasi

O : terdapat luka post operasi di dada kanan dan

kiri

Terpasang drain dan terbalut kasa

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 14.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

 T : 110/70 mmhg

S : 37C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 15.30 wib

 Mengkaji tanda-tanda infeksi : kolor, dolor,

rubor, tumor, fungsiolasea

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

Jam 18.00 wib

 Membantu klien minum obat : yekalgin 1

tab, widecillin 1 tab

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

S : 373C

N : 88 X /Menit

R : 20 X / Menit
07/02/2009 3 S : Klien Mengatakan nyeri luka post operasi
masih terasa nyeri

O : terdapat luka post operasi di dada kanan dan

kiri

Terpasang drain dan terbalut kassa

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 04.30 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/80 mmhg
 S : 372C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 05.00 wib

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

 Mengkaji tanda-tanda infeksi : kolor, dolor,

rubor, tumor, fungsiolasea

Jam 08.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 364C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

Jam 11.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 120/70 mmhg

S : 371C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 13.00 wib

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab
 Jam 14.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 372C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 15.30 wib

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

 Mengkaji tanda-tanda infeksi : kalor, dolor,

rubor, tumor, fungsiolasea

Jam 18.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 373C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 20.00 wib

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

 Membuang drain 10 cc

E:-
08/02/2009 S : Klien Mengatakan nyeri luka post operasi
berkurang

O : pada luka post operasi tidak terdapat tanda-

tanda infeksi
Luka masih terbalut kassa dan drain sudah di
lepas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

I : Jam 04.30 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 90/60 mmhg

S : 362C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 05.00 wib

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

 Mengkaji tanda-tanda infeksi : kolor, dolor,

rubor, tumor, fungsiolasea

Jam 08.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 364C

N : 80 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

Jam 10.30 wib

 Melepas drain
  Melakukan ganti balut

 Mengkaji tanda-tanda infeksi

Jam 13.00 wib

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

Jam 14.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 367C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 15.30 wib

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

Jam 18.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 110/70 mmhg

S : 373C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 20.00 wib

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

E : luka tertutup kassa, tidak ada tanda-tanda

infeksi.
09/02/2009 S:-

O : - Luka operasi bersih

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

- Drain sudah dilepas

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

I : Jam 04.30 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 100/70 mmhg

S : 370C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

Jam 05.00 wib

 Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka dan tubuh

Jam 08.00 wib

 Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

T : 130/80 mmhg

S : 367C

N : 84 X /Menit

R : 20 X / Menit

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

Jam 10.00 wib

  Merawat luka dengan teknik septic dan
antiseptic serta mengganti balutan

Jam 13.00 wib

 Memberi obat oral : yekalgin 1 tab,

widecillin 1 tab

Jam 14.00 wib

 Klien pulang dengan persetujuan dokter

E : luka tertutup kassa dan tidak ada tanda-tanda

infeksi : kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolasea.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan pada Ny. M dari tanggal 04 Februari 2009,
penulis mengambil kesimpulan bahwa kanker payudara adalah sekelompok sel tidak
normal pada payudara yang terus tumbuh dan berubah menjadi ganas yang merupakan
kanker terbanyak di derita wanita. Data terakhir menunjukkan bahwa kematian akibat
kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke-2 tertinggi. Untuk mengurangi
angka kematian. Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara
menyuluruh terhadap kondisi penderita.

Permasalahan yang muncul pada Ny. M selama penulis memberi asuhan keperawatan
adalah :

1. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

2. Nyeri sehubungan dengan luka post operasi mastektomi.

3. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan kelemahan fisik.

4. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan terputusny inkontinuitas jaringan.

B. Saran

1. Dalam pemecahan masalah pasien, perawat hendaknya mampu melaksanakan asuhan

keperawatan meliputi pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi, dan evaluasi
 secara cermat, teliti, tepat serta paripurna dengan kemajuan dan perkembangan ilmu
keperawatan.

2. Untuk meningkatkan mutu dalam asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operasi
mastektomi sebaiknya keluarga perlu dilibatkan dalam perawatan pasien baik selama
di rumah sakit juga setelah pulang dari rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Arif Mansjoer, dkk (Editor). 2000. Bedah Tumor dalam Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
ke-3,
2. Jilid ke-2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Anonymous.2007.KankerPayudara.http://www.blogdokter.net/2007/03/13/kanker-
payudara/. Januari 2009.
4. Harnawati AJ. 2008. Askep Kanker Payudara.
5. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-kanker-payudara/. 29 Desember
2008.
6. dr. Budi Harapan Siregar,Sp.B. Catatan Kuliah Bedah Jilid 2. Makassar. Bursa
Aesculapius.
7. dr. Andi Dwihantoro. 2007. Kanker Payudara Familial : Riwayat Keluarga, Karakteristik
Tumor
8. Dan Ketahanan Hidup. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada
9. Yogyakarta. http://puspasca.ugm.ac.id/files/Abst_(3435-H-2007).pdf. 6 Mei 2008.
10. Anonymous. 2008. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM).
http://bedahumum.wordpress.com/
11. Update : Makassar, 4 Februari 2009
12. Sumber : www.klinikindonesia.com
13. www.klinikindonesia.com : Klinik Kesehatan, Kedokteran, Bisnis & Religius Online

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Mengenal tentang penyakit Ca mamae (kanker payudara)

Alasan : Pasien dan keluarga belum mengetahui tentang penyakit dan tindakan operasi yang akan
dijalani.

Sasaran : Langsung  Ny. M

Tidak langsung  keluarga Ny. M

Waktu : Rabu, 4 Februari 2009

Jam : 14.30 – 15.00 WIB

Tempat : Ruang Bethesda kamar no. 21

I. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah dilakukan tindakan penyuluhan selama ± 30 menit diharapkan Ny. M dan

keluarganya dapat mengerti dan memahami tentang penyakit ca mamae dan tindakan operasi
yang akan dijalani.

II. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah dilakukan tindakan penyuluhan selama 30 menit diharapkan Ny. M dan keluarganya
mampu :

a. Menjelaskan pengertian Ca mamae

b. Menyebutkan penyebab Ca mamae

c. Menyebutkan tanda dan gejala Ca mamae

d. Menyebutkan penatalaksanaan Ca mamae

III. Materi

a. Pengertian

Kanker payu dara adalah sekelompok sel tida normal pada payudara yang terus
tumbuh dan berubah menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara.

b. Penyebab

Faktor genetic, hormone dan virus.

c. Tanda dan gejala

 Cairan putting susu yang abnormal

 Perubahan tekstur kulit pada payudara, putting susu maupun areola.

 Luka yang tidak sembuh dalam waktu lama

 Kulit sekitar putting susu bersisik

 Retraksi putting susu

 Gatal pada payudara

  Konsistensi payudara keras, padat.

 Benjolan berbatas tegas.

 Nyeri / tanpa rasa sakit.

d. Penatalaksanaan

 Mastektomi

 Kemotherapi

 Radiasi

 Therapy hormonan

IV. Metode

1. Ceramah

2. Tanya jawab

V. Proses kegiatan

Kegiatan Waktu Kegiatan perawat Kegiatan pasien

Pembukaan 1 menit Memberikan salam Pasien dan keluarga
menjawab salam
Melakukan kontrak
ulang. Pasien dan keluarga
kooperatif dan
Mengkaji ulang menerima kehadiran
tentang pengetahuan perawat.
pasien mengenai Ca
mamae. Pasien dan keluarga
belum tahu tentang ca
mamae dan tindakan
operasi.

Pasien dan keluarga

mengerti
Penyampaian 20 menit Menjelaskan materi Pasien dan keluarga
materi tentang : pengertian, tampak mendengarkan
penyebab, tanda dan dan memperhatikan
gejala serta penjelasan perawat.
 penatalaksanaan. Pasien bertanya
tentang tindakan
Memberikan operasi yang akan di
kesempatan pada jalaninya.
pasien dan keluarga
untuk bertanya. Pasien dan keluarga
mendengarkan.
Menjawab
pertanyaan pasien. Pasien mampu
menjawab pertanyaan
Memberikan perawat.
pertanyaan kembali
pada pasien dan
keluarga sebagai
bahan evaluasi.
Penutup 5 menit Membuat kesimpulan Pasien dan keluarga
tentang penyuluhan memperhatikan
yang telah
dilaksanakan. Pasien dan keluarga
menjawab salam dan
Menutup pertemuan mengucapkan terima
dengan mengucapkan kasih.
salam.

VI. Evaluasi

a. Kognitif

- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan pengertian Ca mamae dengan benar.

- Pasien dan keluarga mampu menyebutkan penyebab Ca mamae dengan benar.

- Pasien dan keluarga mampu menyebutkan tanda dan gejala Ca Mamae.

- Pasien dan keluarga mampu menyebutkan penatalaksanaan Ca Mamae

b. Afektif

Pasien dan keluarga tampak mengerti penyuluhan yang diberikan oleh perawat.

VII. Referensi

HarnawatiAJ.2008.AskepKankerPayudara.http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/ask
ep-kanker-payudara/.29 Desember 2008.
 Laboratorium Patologi Anatomi

No. RM : 194372 No. PA : J-09-0344

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 42 Tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga

Tgl terima : 6/02/2009 Lokasi : Mamae

Diagnosa klinis : Tumor mamae kanan dan kiri Sifat : Ganas primer

Hasil Pemeriksaan

Makrokopis

Kanan : Jaringan mamae kanan 9 x 6 x 5 cm, terdapat masa tumor warna putih diameter 5 cm,
tidak rapuh.

Kiri : Jaringan mamae kiri ukuran 9 x 7 x 6 m, mengandung massa tumor diameter 6 cm.

Makroskopis

Frozen section :

Mamae kanan : ganas

Mamae kiri : ganas

Sediaan mamae dextra dan sinistra mengandung masa tumor berdiameter 5 cm dan 6 cm.
gambaran miskroskopik tumor daerah maupun dextra berstruktur serupa : mengandung
kelompok se ganas bentuk pleiomorfix, berinti hiperkromatik, menyebuk ke stroma jaringan
ikat.

Kesan / kesimpulan

Sesuai hasil frozen section : karsinoma duktus invasif (grade III) mamae dextra et sinistra.