LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A DENGAN
ABRASI KORNEA BAGIAN SINISTRA DI RUANG CENDRAWASI ATAS
RSUD AJIBARANG BANYUMAS

“Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah”

CI Klinik : Widyandi Kurniasih, S.Kep., Ns

Disusun Oleh :
MARIYAM FAUD
I4B019075

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
PURWOKERTO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 September 2020
Jam : 12.45 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jambu, RT 3 RW 7
No.RM :
Diagnosa Medis : Abrasi Kornea
No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan
Kelamin dengan KK
1. Ny. R P Istri 39 SD
2. Sdr. R L Anak 21 SMA
3. Sdr. D L Anak 14 SMP

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Nyeri pada mata bagian kiri terkena karena ver saat bekerja sekitar pukul 07.00
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Ajibarang karena mata terkena ver, kemudian di
lakukan pearawtan (perban) pada IGD. Setelah dilakukan perawatan di IGD
pasien di pindahkan ke ruang Cendrawasih Atas dan direncakan operasi pada
Selasa 29 September 2020.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya dan tidak mempunyai
riwayat penyakit DM, HT dan lainnya
d. Riwayat penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memilik riwayat penyakit
hipertensi, DM dan lainnya.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol. Tn. A cukup
memperhatikan kesehatnnya dengan sering jalan pagi atau bersepeda bersama
istri yang dilakukan 2-3 kali/minggu.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan pola makan tidak ada mengalami perubahan dalam hal
makan dan minum sebelum dan setelah sakit. Pasien mengatakan makan
sebanyak 3 kali dengan nafsu makan yang baik, porsi yang banyak dan tidak
tersisa. Pasien cukup sering mengkonsumsi makanan yang berupa sayur.
Pasien tidak memiliki alergi makanan dan minum sebanyak 8 gelas/hari dan
ketika sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam hal konsumsi air.
c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAB lancar, sehari 1-2 kali. Konsistensi padat dan
tidak cair, warna dan bau normal. Pasien mengatakan BAK lancar, sehari 2-3
kali. Urin pasien berwarna kuning bening, bau khas urine dan tidak mengalami
nyeri ketika berkemih.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan sebelum masuk RS melakukan pekerjaan dengan
membuat barang-barang industri yang di jual secara online. Pasien
mengatakan biasanya mulai bekerja pukul 07.00 setelah jalan pagi atau
bersepeda dan selesai bekerja pukul 21.00 dengan tetap memperhatikan
waktus istiraht saat bekerja. Sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas
 sehari-hari secara mandiri. Tetapi selama sakit dan dirawat di RS Tn. A
membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena
mengalami gangguan penglihatan.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur baik sebelum sakit
ataupun sekarang saat di rawat. Pasien mempunyai kebiasaan tidur malam
sekitar pukul 21.30 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB. Selama sakit pasien
mengatakan tidur lebih awal karena tidak ada aktivitas yang dilakukan.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan pada penciuman,
penglihatan, perabaan, dan pendengaran. Setelah sakit pasien mengatakan
pandangan mata kiri memburuk dalam beberapa bulan ini. Pasien mampu
berkomunikasi dan memahami pertanyaan dengan baik dan sangat kooperatif
saat dilakukan pengkajian.
g. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Pasien mengatakan menerima kondisinya yang sekarang dengan ikhlas
dan tegar. Pasien berharap matanya tidak mengalami kebutaan tetapi apapun
hasilnya pasien sudah siap dan iklas dan percaya bila penyakit dan kesembuhan
telah diatur oleh Yang Maha Kuasa.
h. Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan keluarganya dalam keadaan yang harmonis, pasien
mempunyai dua anak dan anaknya belum berkeluarga. Hubungan pasien
dengan keluarga, tetangga dan lingkungan tempat tinggal baik. Keluarga pasien
sangat mendukung proses penyembuhan dengan menemani pasien secara
bergantian oleh istri dan anaknya.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah mempunyai 2 orang anak.
Pasien tidak pernah mengalami penyakit kelamin.
 j. Pola Koping dan Toleransi Stres
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah biasanya pasien
menceritakan kepada istri dan anaknya dan merupakan orang yang membantu
membantu pasien dalam mengatasi masalah yang sedang di hadapi.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam. Sebelum sakit pasien selalu menjalni
ibadah. Pasien berasal dari suku Jawa. Pasien menganggap sakit yang
dideritanya sebagai cobaan.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: baik
b. Kesadaran : composmentis (GCS: E4 M6 V5)
c. Tanda-tanda Vital
 Nadi : 98x/menit
 S : 36,7 ˚C
 TD : 120/ 80 mmHg
 Respirasi : 21 x/menit
d. Kepala : rambut tampak bersih, tidak beruban dan tidak adanya luka
e. Mata :
 Bola mata : simetris kanan dan kiri
 Reflek pupil : ishokor
 Lensa : kanan berselaput mengelilingi kornea sehingga terlihat keruh.
 Sclera : tidak ikterik
 Nyeri tekan : ada nyeri tekan
Saat dilakukan tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan secara
manual dengan menggunakan jari, mata kiri tidak dapat melihat jumlah jari
dengan jelas.
f. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak terpasang alat bantu napas,
fungsi penciuman normal.
g. Mulut : Bibir tidak sumbing, tidak sianosis, bibir tampak sedikit kering,
fungsi pengecapan normal
h. Leher: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada massa, leher
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan JVP.
i. Thorak
 Inspeksi: Kondisi dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi
dinding dada
 Palpasi : Tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
j. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi dullness pada saat di perkusi
 Auskultasi: Terdengar S1 Lub, S2 Dub reguler, tidak terdengar suara
jantung tambahan. Heart rate 98x/menit
k. Abdomen
 Auskultasi : Bising usus normal (12 kali/menit),
 Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak ada lesi, warna kulit sama
dengan kulit sekitar.
 Palpasi : Tidak terdapat asites dan tidak ada nyeri tekan,
 Perkusi : Timpani
l. Ekstremitas
 Ekstremitas atas: kedua tangan dan kaki simetris, tidak terdapat lesi
ataupun luka terbuka dan kekuatan otot tangan dan kaki kanan dan kiri
baik.
Kekuatan otot:
5 5

5 5
 Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi.
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dan normal
5 = Kekuatan normal
m. Genetalia
Berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter urin.

5. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil dan Satuan Nilai Normal dan
Satuan

21 Sepetember 2020

Darah Lengkap

Hemoglobin 12.3 g/dL 12.0 - 16.0

Leukosit 11.5 10^3/ul 4.8 - 10.8

Hematokrit 37.1 % 37.0 - 47.0

Eritrosit 4.23 10^6/uL 4.2 - 5.4

Trombosit 200 10^3/ul 150 - 450

MCV 87.7 fL 79.0 - 99.0

MCH 29.1 pg 27.0 - 31.0

MCHC 33.2 g/dL 33.0 - 37.0

RDW 12.8 % 11.5 - 14.5

MPV 11.0 fL 7.2 - 11.1

Basofil 0% 0.0 - 1.0

Eosinofil 5% 2.0 - 4.0

Batang 0.0 % 2.00 - 5.00

 Segmen 60.0 % 40.0 - 70.0

Limfosit 29 % 25.0 - 40.0

Monosit 11 % 2.0 - 8.0

Netrofil Limfosit Ratio 2.1 Rasio

21 Sepetmber 2020

Kimia Klinik

Kreatinin darah 0.88 mg/dL 0.60 - 1.10

6. Terapi
a. Polidemisin 5ml
b. Cendrotropin 1%
B. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Agen cedera
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada fisik
mata bagian kiri
 Pasien mengatakan tidak nyaman
karena nyeri yang dirasakan

DO:
 Pasien tampak meringis
 Nadi : 98x/menit
 S : 36,7 ˚C
 TD : 120/ 80 mmHg
 Respirasi: 21 x/menit
2. DS : Kesiapan Kurangnya
 Pasien mengatakan pertama kalinya meningkatkan informasi
operasi mata pengetahuan
 Pasien dan keluarga mengatakan belum
memahami merawat mata setelah
operasi
 Pasien dan keluarga mengatakan belum
memahami terkait pemberian obat tetes
mata

DO:
 Pasien dan keluarga tampak bingung
saat dijelaskan terkait dengan
perawatan dan cara meneteskan obat
 Keluarga tampak menanyakankan
kembali terkait penjelesan terkait
kondisi pasien

C. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan pasien
merasa nyeri pada mata bagian kiri, mengatakan tidak nyaman karena nyeri
yang dirasakan, tampak meringis, N: 98x/menit, S: 36,7 ˚C, TD : 120/ 80
mmHg dan respirasi: 21 x/menit
2. Kesiapan meningkatkan pengetahuan b.d Mengungkapkan minat untuk
meningkatkan pembelajaran yang ditandai dengan pasien mengatakan pertama
kalinya operasi mata, belum memahami merawat mata setelah operasi dan
mengatakan belum memahami terkait pemberian obat tetes mata
D. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
NOC NIC Rasional
keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, Manajemen Nyeri (1400)  Mengetahui kualitas serta
cedera fisik diharapkan dapat mengontrol nyeri pada pasien meningkat  Observasi nonverbal terkait kuantitas dari nyeri pada
dengan indikator : dengan nyeri yang dirasakan pasien
 Monitor TTV  Merupakan suatu cara
Kontrol Nyeri (1605)  Lakukan pengkajian nyeri pemenuhan rasa nyaman
Indikator Awal Tujuan secara komprehensif kepada klien dengan
 Ciptakan lingkungan yang mengurangi stressor yang
Menggambar faktor penyebab nyeri 3 4 nyaman berupa kebisingan.
 Ajarkan relaksasi nafas  Menguranngi nyeri pada
Menggunakan terapi non 3 4 dalam pasien
farmakologi untuk mengurangi  Kolaborasi dengan tim medis  Menghilangkan nyeri,
nyeri dalam pemberian analgesic. karena memblokir syaraf
penghantar nyeri
Keterangan:
1: tidak pernah menunukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: secara konsisten menunjukan
Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Pendidikan Kesehatan (5510):  Mengetahui dan
meningkatkan jam,diharapkan kesiapan meningkatkan pengetahuan  Identifikasi kebutuhan mempersiapkan apa yang
pengetahuan b.d pasien meningkat dengan indikator : penkes untuk pasien sebenarnya dibutuh kan
Mengungkapkan minat  Identifikasi faktor internal pasien
untuk meningkatkan Pengetahuan : Promosi Kesehatan (1823): atau eksternal yang dapat  Mengidentifikasi factor
pembelajaran Indikator Awal Tujuan meningkatkan perilaku sehat internal atau eksternal.
 Berikan penkes mengenai,  Sebagai edukasi untuk
Perilaku meningkatkan kesehatan 2 4 hal yang tidak boleh meningkatkan
dilakukan oleh pasien pos op pengetahuan
Pemeriksaan kesehatan yang 2 4 mata  Agar pasien mengetahui
dianjurkan  Eduksi pasien tentang cara penggunaan obat
penggunaan obat dengan benar
 Pencegahan dan pengendalian 2 4
infeksi

Keterangan :
1: Tidak ada pengetahuan
2: Pengetahuan terbatas
3: Pengetahun sedang
4: Pengetahuan banyak
5: Pengetahuan sangat banyak
E. IMPLEMENTASI
NO Hari/Tanggal DX IMPLEMENTASI
1 Senin, 28 September 1 Mengukur TTV
2020
Pukul: 13.15 Mengajarkan relaksasi nafas dalam
pada pasien
2 Selasa, 29 September 2 Monitor TTV
2020
Posisikan pasien semi folwer
(setengah duduk)
Pukul 11.37 Mengedukasi pasien untuk ( mata
tidak boleh terkena air dahulu,
tidak boleh mengejan, menggunkan
pelindung mata, menutup mata saat
tidur, jangan bersin/batuk terlalu
kuat)
Edukasi mengenai hal yang harus
dihindari yang tidak oleh dilakukan
2 minggu sampai 2 bulan pasca
operasi mata
Melakukan edukasi terkait cara
pemakaian obat, waktu pemakaian
obat dan menyarankan untuk selalu
cuci tangan ketika akan
memberikan obat tetes mata
Pemberian obat analgesic
RESPON TTD
S : Pasien mengatakan masih nyeri Mariyam
O: Tampak meringis, Nadi: 98x/menit, S: 36,7 ˚C, TD:
120/ 80 mmHg, Respirasi: 21 x/menit
S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan
menggunakan relaksasi nafas dalam
O:
O: Tampak meringis, Nadi: 87x/menit, S: 36,6 ˚C, TD: Mariyam
110/ 60 mmHg, Respirasi: 20x/menit
S: Pasien menayakan kenapa diposisikan setengah duduk
O: Pasien merasa lebih nayamn dengan posisinya
S:
 Pasien menanyakan hal yang belum jelas terkait
dengan katarak
 Pasien menanyakan terkait ganti balutan
 Pasien mengatakan sudah memahami dengan materi
yang disampaikan
O:
Pasien dan keluarga tampak antusias mendengarkan
edukasi
S : Pasien mengatakan mengerti apa yang disampaiakan
O: Pasien menyiapkan menunjukan obat tetes
F. EVALUASI

NO HARI/
Diagnosa Keperawatan EVALUASI (SOAP) TTD
TANGGAL
1 Senin, 28 Nyeri akut berhubungan dengan S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang tidak seperti Mariyam
September agen cedera fisik sebelumnya
2020 O: Pasien tampak kooperatif dan mampu mempraktikan kembali
relaksasi nafas dalam
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Saat ini

Menggambar faktor penyebab 3 4 4

nyeri

Menggunakan terapi non 3 4 4

farmakologi untuk mengurangi
nyeri

P: Menganjurkan pasien untuk menerapkan relaksasi nafas dalam

ketika nyeri muncul
2 Selasa, 29 Kesiapan meningkatkan S: Mariyam
September pengetahuan berhubungan dengan  Pasien mengatakan memahami dengan edukasi yang
2020 Mengungkapkan minat untuk disampaikan (yang harus dihindari, yang harus dilakukan
meningkatkan pembelajaran  Pasien dan keluarga mengatakan memahami terkait edukasi
pemberian obat (cara dan waktu pemberian obat)
O : Pasien tampak mengerti dan kooperatif
A : Masalah keperawatan teratasi
Indikator Awal Tujuan Saat ini

Perilaku meningkatkan 2 4 4
kesehatan

Pemeriksaan kesehatan yang 2 4 4

dianjurkan
 Pencegahan dan 2 4 4
pengendalian infeksi

P:
 Monitor TTV
 Menganjurkan pasien untuk melakukan dan menerapkan
edukasi yang sudah diberikan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,dkk.2013. Nursing Intervention Classification Edisi 6.Elsevie

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcome Classification Edisi 5.Elsevier

NANDA Internasional.2015.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta:

EGC