ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2014 No. Register : 111996xx

Jam Pengkajian : 06.00 wib Tgl. MRS : 30 September 2014
Ruang : 19 bed 48

I. Pengkajian
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Ny. T
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan ada benjolan di payudara kiri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di payudara kirinya

Jika terdapat nyeri, kaji :

P : adanya benjolan di payudara kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya

C. DIAGNOSA MEDIS
Ca Mammae

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien mengatakan dua bulan yang lalu, tepatnya saat lebaran, ketika mandi sabunan
teraba ada benjolan di payudara kiri, tidak terasa sakit. Kemudian sebulan kemudian
pasien memeriksakan dirinya ke dokter praktik umum Pondomulyo dan di minta
untuk USG dan hasilnya masih ragu-ragu, kemudian dokternya menyarankan ke RS
Panti Nirmala, dari dokter Panti Nirmala tanggal 29 September 2014 diminta untuk
USG abdomen dan Rontgen Thorax dan memeriksakan lanjut ke RSSA. Pada tanggal
30 pasien MRS di RSSA dengan rencana operasi mastectomy dan di rawat di ruang
19 menunggu jadwal operasi.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan Pasien tidak pernah mengalami peyakit yang sama seperti saat ini
dan tidak pernah menjalani operasi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit keturunan seperti diabetes, tekanan darah tinggi, Tbc atau sebagainya
kecuali Ayah dari suaminyamemiliki penyakit asma.

Genogram :

Tn. S
Ny.T

Keterangan :
 Meninggal tinggal serumah

laki-laki Klien

perempuan Garis keturunan

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi & Cairan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk
pauk dan sayuran, minum kurang lebih 7 gelas sehari. Saat dirumah sakit klien
menghabiskan makanyang di sediakan , pasien terpasang infus NS 20 tts/menit
dan mendapat Diit TKTP E: 1900 Kal P: 75 gr L: 58 gr KH 285 gr.
b. Eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi
hari. Dan Saat di rumah sakit frekuensi BAB klien sama 1 kali sehari

c. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan
waktunya di rumah untuk mengurus anaknya dan menjaga toko sembako yang
ada di rumahnya. Saat pasien di rumah sakit, masih dapat beraktivitas untuk
memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri karena masih belum terpasang infus
dan rasa sakitnya masih dapat di kontrol.
d. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa biasa tidur tiap harinya mulai
pukul 21.00-04.00 wib dan kadang siang hari tidur 1 jam. Saat di rumah sakit
klien mengatakan agak sulit tidur karena merasa berisik ramai pasien.
e. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari dengan sabun mandi, gosok gigi sehari
sekali, dan keramas 2 hari sekali menggunakan sampo. Saat sakit di rumah sakit
kebersihan diri masih sama seperti di rumah mandi 2 kali sehari karena masih
mampu melakukan sendiri.
2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi
 Pasien menanyakan kapan operasinya karena sudah lama menunggu. Pasien
menanyakan tentang bagaimana operasinya di angkat semua apa hanya diambil
tumornya saja. Pasien tampak khawatir.
b. Gaya Komunikasi
Pola komunikasi spontan, menjawab setiap pertanyaan dengan jelas dan
kooperatif.
c. Pola pertahanan
Mekanisme koping pasien cukup baik.
d. Riwayat sosial
Pasien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga,
tetangga, dan teman-temannya. klien mengatakan aktif di aktivitas di luar rumah
seperti mengikuti arisan, pengajian.
e. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu di rumah. Selama di
rumah sakit pasien masih menjalankan ibadah sholat di masjid dekat kamar rawat
inapnya sembari menunggu jadwal operasi.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak cukup baik, kesadaran kompos mentis
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,80 C
3. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Kepala klien bentuk bulat/brakhiocephalus, rambut klien hitam lurus, penyebaran
rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
2) Wajah
Wajah tampak simetris, warna kulit tidak pucat, tidak terdapat edema,tidak
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan.
3) Mata
Mata simetris, Konjungtiva tidak anemis, Sklera anikterik, tidak ada edema pada
palpebrae.
4) Telinga
 Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
5) Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung.
6) Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, lembab, tidak
sianosis, tidak ada kelainan congenital, tidak terdapat lidah jatuh.
7) Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8) Thorak
 Inspeksi thorak : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas
(retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 24 x/menit,
payudara tidak mengalami perubahan bentuk, tidak adanya pembengkakan,
tidak adanya cairan yang keluar dari putting susu, kulit payudara tidak tampak
mengkerut.
 Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat fraktur
thorak, teraba massa solid kuadran lateral pada payudara kiri, ukuran 2 x 1 x1
cm, batas tegas, tidak mobile, nyeri tekan (+).
 Perkusi thoraks : Perkusi paru sonor
 Auskultasi thoraks :Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9) Jantung
Heart rate 84x/menit, inctus cordis (-) perkusi jantung pekak, BJ I & II terdengar
tunggal. Tidak ada bunyi jantung tambahan.
10) Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi
ataupun nodul masa, bising usus 8x /menit, perkusi timpani.
11) Genetalia dan perineal
Tidak terkaji ( tidak terpasang kateter)
12) Ekstremitas
Kekuatan otot atas : 5/5
Kekutan otot bawah : 4/5
13) Pemeriksaan fungsi neurologis
 GCS : 4-5-6
Nyeri kepala (-), Kaku kuduk (-), mual (+), muntah (-)

G. DATA PENUNJANG
Laboratorium 29 September 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Dewasa
Normal
Hematologi
 Hemoglobin 14,10 g/dL 11,4 -15,1
 Eritrosit 4,84 106/ µL 4,0-5,0
 Leukosit 10,11 103/µL 4,7-11, 3
 Hematokrit 40,10 % 38-42
322 103/µL 142-424
 Trombosit
82,90 fL 80-93
 MCV
29,10 pg 27-31
 MCH 35,20 g/dL 32- 36
 MCHC 12,70 % 11,5-14, 5
 RDW 10,3fL 9-13
 PDW 9,6fL 7,2-11,1
 MPV 21,8 % 15,0-25, 0
 P-LCR 0,31% 0,15-0, 4
 PCT
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,3 % 0-4
 Basofil 0,3 % 0-1
 Neutrofil 64,6 % 51-67
 Limfosit 30,3 % 25-33
4,5 % 2-5
 Monosit
Kimia Hemostasis
PPT
 pasien 10,70 detik 11,5-11,8
 INR 0,93 0,8 – 1,30
APTT
 pasien 36,60 detik 27,4-28,6

Kesimpulan PPT dan APTT dalam batas normal

Laboratorium 30 September 2014

Kimia Klinik
Elektrolit serum
 Natrium (Na) 136 mmol/L 136-145
 Kalium (K) 4,38 mmol/L 3,5-5,0
 Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106
Kimia Klinik
Faal Hati
14 U/L 0-32
 AST/SGOT 10 U/L 0-33
 ALT/SGPT
Metabolisme Karbohidrat 96 mg/dL < 200
Glukosa Darah Sewaktu
Faal Ginjal 33,20 mg/dL 16,6-48,5
Ureum 0,64 mg/dL < 1,2
Kreatinin

USG Abdomen (29 September 2014)

Hasil: tidak di dapatkan kelainan. Tidak di dapatkan nodul metastase pada hepar

USG Mamae Dekstra dan Sinistra (29 September 2014)

Mammae dekstra : tidak di dapat kelainan
Mammae sinistra :
Cutis dan subkutis normal, tampak masa solid batas tidak tegas tepi tidak rata, curiga.
Sisertai calsifikasi pada jam 3-4 perifer ukuran 1,2x1,0x1,1 cm. Massa tidak melekat
pada otot. Tampak lymphadenopathy axila sinistra bentuk oval tepi regular disertai
central hyllar sign. Ukuran 1,2 x 0,4 cm.
Kesimpulan : Massa solid mammae sinistra disertai lympadenopaty axylla sinistra : sub
malignancy.

Rontgen Thorak PA (29 September 2014)

 Hasil: Jantung, Paru, sinus dan diagpragma dalam batas normal

H. TERAPI TINDAKAN
Rencana tindakan operasi : Eksisi + K/p MRM
Persiapan pre Op:
Puasa 6 jam , Infus RL 100 cc/ jam (selama puasa)
Inj. Metoclopamid 10 mg
Ranitidin 50 mg
Post Op :
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Ranitidin 2x 50 mg
Ketorolak 3 x 30 mg

Analisa Data
No. Tgl/Jam Analisa data Etiologi Masalah
1. 06-10-14 DS: Agen cedera biologis Nyeri Akut
06.00 wib Pasien mengatakan nyeri pada (kanker payudara)
payudara kirinya
Pengkajian nyeri
P : adanya benjolan di payudara
kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya
DO:
Terdapat massa solid mammae
sinistraberukuran 1,2x1,0x1,1 cm
(hasil USG mammae 29/09/2014)
 TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,80 C
2 06-10-14 DS : Perubahan status Ansietas
06.00 wib Pasien menanyakan tentang kesehatan (kanker
bagaimana operasinya kira-kira payudara)
nantinya di angkat semua apa hanya
diambil tumornya saja.

DO :
Pasien tampak khawatir dan
bertanya-tanya tentang operasinya.

3 06-10-14 DS : Kurang informasi Kurang

06.00 wib Pasien menanyakan tentang pengetahuan
benjolan yang ada di payudaranya, tentang penyakit
jika nanti ganas apakah harus
diradiasi 25 kali
DO :
Pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya tentang pengobatan
penyakitnya
Pendidikan akhir pasien adalah
sekolah dasar
Pasien tidak memiliki riwayat MRS

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis (kanker payudara)

2. Ansietas b/d perubahan status kesehatan (kanker payudara)
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurang informasi

Intervensi Keperawatan
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan + Kriteria Hasil Intervensi

I 06-10-14 Nyeri akut b.d dengan NOC: Manajemen nyeri (1400)

06.20 wib agen cedera biologis 1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi,
3. Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan beratnya
Setelah dilakukan asuhan nyeri.

2 06-10-14 5. Ansietas b/d perubahan
4. 06.20 wib status kesehatan
keperawatan selama 1x 24
jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, de-ngan
indikator:
- Mengenal faktor-faktor
penyebab (5)
- Tindakan pertolongan
non farmakologi (5)
- Menggunakan anal-getik
(5)
- Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim
kesehatan (5)
- Nyeri terkontrol (5)
2. Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan indikator:
- Melaporkan nyeri(5)
- Frekuensi nyeri (5)
- Lamanya episode nyeri
(5)
- Ekspresi nyeri; wajah (5)
- Perubahan respirasi rate
(5)
- Perubahan tekanan darah
(5)
- Kehilangan nafsu makan
(5)
3. Tingkat kenyamanan
dengan indicator :
- Klien melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi (5)
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama 1x 24 jam kecemasan
klien teratasi dgn kriteria
hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas (5)
2. Mengidentifikasi,
2. Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal.
3. Pastikan klien menerima
perawatan analgetik dg tepat.
4. Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan klien terhadap
nyeri.
5. Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun potensial.
7. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan nyeri.
9. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan nyeri.
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut

3 06-10-14 7. Kurang pengetahuan
6. 06.20 wib tentang penyakit b/d
kurang informasi
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
(5)
3. Vital sign dalam batas
normal (5)
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
(5)
NOC:
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan (5)
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar (5)
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya (5)
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
NIC :
Teaching Disease Prosess (5602)
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan

4. 07-10-14 8. Kerusakan integritas
16.00 wib kulit b/d pembedahan
5. 07-10-14 9. Gangguan citra tubuh
19.00 wib b/d tindakan
mastektomi
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 x 24
jam diharapkan kerusakan
integritas kulit pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi) (5)
2. Tidak ada luka/lesi pada
kulit (5)
3. Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
sedera berulang (5)
4. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami (5)
5. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
(5)
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan gangguan
citra tubuh pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Body image positif (5)
2. Mampu mengidentifikasi
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien
untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali 
4. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
5. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
6. Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
7. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
8. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
9. Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP, vitamin
10. Cegah kontaminasi
feses dan urin
11. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan steril
12. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
NIC :
Body image enhancement
1. Kaji secara verbal dan
nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
3. Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
 kekuatan personal (5) 4. Dorong klien mengungkapkan
3. Mendiskripsikan secara perasaannya
faktual perubahan fungsi 5. Identifikasi arti pengurangan
tubuh (5) melalui pemakaian alat bantu
4. Mempertahankan 6. Fasilitasi kontak dengan
interaksi sosial (5) individu lain dalam kelompok
kecil

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Tgl/Jam Implementasi Tgl/Jam Evaluasi TTD

Dx
I 06-10-14 1. Melakukan pengukuran 06-10-14 S:
15.30 skala nyeri 16.10 Pasien mengatakan nyerinya masih
2. Mengobservasi respon terasa tapi tidak kuat
ketidaknyamanan secara
O:
15.40 verbal dan non verbal.
- Skala nyeri 5,
3. Mengajarkan
- grimace tidak ada
pengggunaan teknik - pasien mampu mempraktekkan
relaksasi nafas dalam jika teknik relaksasi nafas dalam
15.50 nyeri dirasa kuat - TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
4. Menganjurkan pasien x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
untuk meningkatkan A:
16.00
istirahat untuk Masalah teratasi sebagian
meringankan nyeri.
5. Mengukur tanda-tanda P:
vital Lanjutkan Intervensi 1-5
III 06-10-14 1. Mengkaji tingkat 06-10-14 S:
16.15 16.40 pasien mengatakan saat ini lebih
 16.17 pengetahuan pasien
2. Menlaskan patofisiologi
dari penyakit dengan cara
16.20
yang mudah dipahami
3. Menggambarkan tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
16.25
dengan cara yang mudah
dipahami
4. Menggambarkan proses
16.30
penyakit, dengan cara
yang mudah dipahami
5. Mendiskusikan pilihan
terapi atau penanganan
penanganan penyakit
II 06-10-14 1. Menggunakan pendekatan
19.30 yang komunikatif dan
menenangkan pasien
19.35
2. Menjelaskan prosedur dan
apa yang dirasakan selama
19.40 operasi
3. Menganjurkan keluarga
menemani pasien untuk
19.45
memberikan keamanan
4. Memberikan informasi
mengenai diagnosis,
19.50
tindakan prognosis
5. Menginstruksikan pada
pasien untuk
19.55 menggunakan tehnik
relaksasi
6. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
20.00
dan persepsi mengenai
penyakitnya
7. Memonitor vital sign
I 07-10-14 1. Melakukan pengkajian
15.30 nyeri
15.35 2. Mengobservasi respon
memahami tentang kondisi
penyakit yang di alaminya
O:
- Pasien mampu menyebutkan
nama dan penjelasan singkat
tentang penyakit
- pasien mampu menyebutkan
tanda dan gejala penyakitnya
- Mampu menjelaskanterapi
penanganan penyakitnya
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
06-10-14 S:
20.15 Pasien mengatakan sudah
perasaannya lebih tenang dan
menerima apapun kondisinya
setelah operasi nantinya.
O:
Pasien tampak tenang tidak
menunjukkan kegelisahan.
Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan
benar.
Terlihat pasien ditemani ibu dan
suaminya
TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
07-10-14 Pukul : 20.00 wib
16.00 S:
Pasien mengatakan nyeri pada
 ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
15.40 3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
15.45 untuk mengurangi nyeri
4. Mengukur tanda-tanda
vital
IV 07-10-14 1. Menganjurkan pasien
16.30 untuk menggunakan
pakaian yang longgar
16.35 2. Menjaga kebersihan kulit
16.40 agar tetap bersih dan
kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
16.45 posisi pasien) setiap dua
16.50 jam sekali 
4. Mengobservasi luka, ada
tidaknya pembengkakan
5. Memerikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
6. Mengukur tanda-tanda
vital
luka operasi
Pengkajian nyeri
P : setelah operasi
Q : Terasa perih
R : payudara kiri
S :7
T : saat bergerak
O:
Post Operasi pukul 13.00 wib
(Radical Nastectomy, Wide eksisi
dan diseksi axilla)
Pasien tampak tegang dan
menahan rasa sakitnya
pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 79 x/m
RR : 20 x/m
S: 37C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi 1-4
07-10-14 S:
17.00 Pasien mengatakan habis
dioperasi di mamae sebelah kiri
O:
Terdapat luka post op pada
payudara kiri dan aksila
Terdapat drain pada lukabedah
pada mammae sinistra
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m
A:
masalah teratasi sebagian
P:

V 07-10-14 1. Mengkaji secara verbal 07-08-14 S:
19.30 dan nonverbal respon
klien terhadap tubuhnya
2. Memberikan dorongan
positif agar pasien mu
mematuhi program
pengobatan
3. Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya
lanjutkan intervensi 1-6
intervensi terlampir diatas pada
intervensi keperawatan
20.00 Pasien mengatakan menerima
kondisinya saat ini jika nantinya
harus radiasi 25 kali pasien
bersedia menjalankannya
O:
Pasien dapat mengungkapkan
perasaannya terkait kondisi kepada
perawat

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi
I 08-10-14 1. Melakukan pengukuran 08-10-14 S:
09.00 skala nyeri 13.00 Pasien mengatakan nyerinya sudah
09.05 2. Mengobservasi respon mulai berkurang
ketidaknyamanan secara
O:
09.10 verbal dan non verbal.
- Skala nyeri 6,
3. Menganjurkan
- grimace ada
menggunakn teknik - pasien mampu mempraktekkan
relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam
09.20 untuk mengurangi nyeri - TTV
4. Mengukur tanda-tanda TD: 100/70 mmHg
12.00
vital N: 76 x/m
5. Mengkolaborasi RR : 24 x/m
pemberian analgetik S: 37C
ketorolac 30 mg iv A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
IV 08-10-14 1. Mengkaji luka post operasi 08-10-14 S:
11.00 2. Melakukan observasi 13.00 pasien mengatakan terdapat luka
tanda-tanda vital operasi di payudara kiri

O:
tidak terdapat odema pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 100/70 mmHg
S : 37oC
N : 76 x/m
RR : 24 x/m

A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-2
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI PERTAMA POST OPERASI
Selasa, 07 Oktober 2014

Data Subyektif Data Objektif Diagnosa Kep. Intervensi Impementasi Evaluasi

Pasien mengatakan Post Operasi pukul Nyeri akut b/d 1. Kaji skala nyeri Pukul : 15.30 wib Pukul : 20.00 wib
nyeri pada luka 13.00 wib pembedahan 2. Observasi respon 1. Melakukan S:
operasi (Radical Nastectomy, ketidaknyamanan pengukuran skala Pasien mengatakan
Pengkajian nyeri Wide eksisi dan secara verbal dan nyeri nyerinya masih terasa
P : setelah diseksi axilla) non verbal. 2. Mengobservasi tapi tidak kuat
operasi Pasien tampak tegang 3. Ajarkan respon
Q : Terasa perih dan menahan rasa O:
pengggunaan teknik ketidaknyamanan
R : payudara kiri sakitnya - Skala nyeri 4,
relaksasi nafas secara verbal dan non - grimace tidak ada
S :7
T : saat bergerak 4. Anjurkan pasien verbal. - pasien mampu
untuk meningkatkan 3. Menganjurkan mempraktekkan
istirahat untuk menggunakn teknik teknik relaksasi
meringankan nyeri. relaksasi nafas dalam nafas dalam
5. Monitor tanda-tanda untuk mengurangi - TTV
vital nyeri TD: 110/70 mmHg
6. Kolaborasi 4. Mengukur tanda- N: 79 x/m
pemberian analgesik tanda vital RR : 20 x/m
S: 37C
5. Mengkolaborasi
A:
pemberian analgetik
Masalah teratasi
ketorolac 30 mg
sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi 1-5

Pasien mengatakan - Terdapat luka Kerusakan integritas 1. Kaji luka, awasi Pukul : 16.30 wib Pukul 17.00 wib
habis dioperasi di post op kulit b/d pembedahan adanya odema, pada 1. Mengkaji luka post S:
mamae sebelah - Ada balutan di insisi operasi pasien mengatakan
kiri mamae kiri dan 2. Jangan melakukan 2. Melakukan observasi terdapat luka operasi di
aksila observasi TTV pada tanda-tanda vital payudara kiri dan ketiak
insisi yang sakit kiri
- Terdapat drain
3. Lakukan perawatan
pada lukabedah luka dengan tehnik O:
pada mammae steril tidak terdapat odema
sinistra pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m

A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-3

pasien mengatakan - pasien sering Gangguan citra tubuh 1. Dorong pasien untuk Pukul : 19.30 wib Pukul: 20.00 wib
takut jika lukanya b/d tindakan mengutarakan 1. Mendorong pasien S:
bertanya tentang
tidak sembuh mastektomi perasaannya untuk mengutarakan Pasien mengatakan
lukanya 2. Berikan dorongan menerima kondisinya
dengan baik perasaannya
positif agar pasien saat ini jika nantinya
-Pasien tampak 2. Menganjurkan pasien
mu mematuhi harus radiasi 25 kali
sering program pengobatan untuk mematuhi pasien bersedia
program pengobatan menjalankannya
memperhatikan
setelah operasi
lukanya O:
Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya terkait
 kondisi kepada perawat

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI KEDUA POST OPERASI

Rabu, 08 Oktober 2014

Data Subyektif Data Objektif Diagnosa Kep. Intervensi Impementasi Evaluasi

Pasien mengatakan Post Operasi hari Nyeri akut b/d 1. Kaji skala nyeri Pukul : 09.00 wib Pukul : 13.00 wib
nyeri pada luka kedua pembedahan 2. Observasi respon 6. Melakukan S:
operasi (Radical Nastectomy, ketidaknyamanan pengukuran skala Pasien mengatakan
Pengkajian nyeri Wide eksisi dan secara verbal dan nyeri nyerinya terasa kuat
P : setelah diseksi axilla) non verbal. 7. Mengobservasi
Pasien tampak tegang O:
operasi 3. Ajarkan respon
Q : Terasa perih dan menahan rasa - Skala nyeri 6,
pengggunaan teknik ketidaknyamanan - grimace ada
R : payudara kiri sakitnya relaksasi nafas secara verbal dan non - pasien mampu
S :8
T : saat bergerak 4. Anjurkan pasien verbal. mempraktekkan
untuk meningkatkan 8. Menganjurkan teknik relaksasi
istirahat untuk menggunakn teknik nafas dalam
meringankan nyeri. relaksasi nafas dalam - TTV
5. Monitor tanda-tanda untuk mengurangi TD: 100/70 mmHg
vital nyeri N: 76 x/m
6. Kolaborasi 9. Mengukur tanda- RR : 24 x/m
S: 37C
pemberian analgesik tanda vital
A:
10. Mengkolaborasi
Masalah teratasi
pemberian analgetik
sebagian
 ketorolac 30 mg
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5

Pasien mengatakan - Terdapat luka Kerusakan integritas 1. Kaji luka, awasi Pukul : 11.00 wib Pukul 13.15 wib
habis dioperasi di post op hari kulit b/d pembedahan adanya odema, pada 3. Mengkaji luka post S:
mamae sebelah kedua insisi operasi pasien mengatakan
2. Jangan melakukan terdapat luka operasi di
kiri - Ada balutan di 4. Melakukan observasi
observasi TTV pada payudara kiri
mamae kiri dan insisi yang sakit tanda-tanda vital
aksila 3. Lakukan perawatan O:
- Terdapat drain luka dengan tehnik tidak terdapat odema
pada lukabedah steril pada luka
pada mammae Luka terbalut kassa
sinistra TD : 100/70 mmHg
S : 37oC
N : 76 x/m
RR : 24 x/m

A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-3