No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
2. DS : Terjadi luka pada extremitas Kerusakan
- Klien mengatakan merasa bawah dextra integritas
menggigil dan sejak dua hari jaringan
yang lalu Hiperglikemia
- Luka sudah terjadi kurang lebih

selama 2 bulan
Luka pada kaki sukar sembuh
- Suami klien mengatakan

membersihkan luka dengan
Sel banyak yang rusak
alcohol di rumah.

Luka semakin meluas

DO : Kerusakan integritas jaringan
- Terdapat terowongan pada luka di
kaki kanan
- Kulit pada luka putih
- Luka mengeluarkan sedikit nanah
- Kulit sekitar luka berwarna coklat
kehitaman

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis, sirkulasi yang terganggu,
kurangya pengetahuan ditandai dengan kerusakan jaringan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam kerusakan integritas jaringan klien membaik
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi indikator NOC mealpor seperti skor dibawah ini:
NOC :
Tissue Integrity: Skin an mocous membarane; Wound Healing: secondary intention
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Perfusi jaringan klien baik
2 Integritas kulit klien baik
3 Jumlah jaringan yang nekrosis berkurang
4 Granulasi semakin banyak
5 Ukuran/luas luka berkurang

Keterangan Penilaian :
1 : Tidak ada
2 : Terbatas
3 : Sedang
4 : Banyak
5 : Ekstensive
Intervensi NIC :
Wound Care
1. Monitor karakteristik luka: drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Bersihkan luka dengan normal saline
3. Berikan dresing yang sesuai dengan luka klien (bioplacenton, sulfatul)
4. Lakukan debridement jaringan nekrosis
5. Gunakan teknik steril saat merawat luka dan memberikan dressing
6. Ganti dressing jika penuh dengan cairan
7. Dokumentasi lokasi, ukuran, dan keadaan luka
8. Secara teratur cata dan bandingkan keadaan luka