Analisa Data

Data
DO :

Etiologi
Trauma

Masalah
Perfusi jaringan

- GCS klien turun, gelisah

kerusakan sel darah serebral

- Mual, muntah.

otak

- Pupil anisokor

vasodilatasi

- TD meningkat

pembuluh darah

- Suhu meningkat

eksudasi

- Akral dingin

edema serebral

- Sianosis pada kuku

peningkatan TIK

tidak

efektif

DS :
- keluarga mengatakan klien selalu gelisah
dan kadang terlihat seperti mengantuk
-

Keluarga

mengatakan

klien

selalu

memuntahkan apa yang dimakannya

DS :

Kerusakan

neuro Bersihan

- keluarga mengatakan klien terlihat sesak muscular

Adanya sekresi

napas
-

nafas
efektif

keluarga mengatakan bunyi napas klien

terdengar ngorok
DO :

- Terdapat banyak sekret pada jalan nafas

- Bunyi napas ngorok
- Frek nafas : > 40-50 X/mnt
- Suhu meningkat
- Klien ditinggikan kepala dan diekstensikan
kepalanya
- Nafas tidak teratur.
DO :

kerusakan persepsi atau Kerusakan

jalan
tidak

- Apraksia, hemiparese, quadriplegia

kognitif,

penurunan mobilitas fisik

-Kelemahan fisik, termasuk mobilitas di kekuatan/tahanan, terapi

tempat tidur, pemindahan, ambulasi

pembatasan/kewaspadaan

-Kerusakan koordinasi, penurunan kontrol keamanan (tirah baring,

otot

imobilisasi)

DS :
-Hilang keseimbangan
-Sulit menggenggam
-Lemah
Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di
otak).

2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.
NANDA
NOC
NIC
Bersihan jalan nafas tidak Status pernapasan: jalan Manajemen jalan napas
efektif

b.d

kerusakan napas paten

neurovaskular

(cedera

pusat pernapasan di otak).

Aktivitas
Indikator:

Membuka jalan nafas dengan cara

Tidak ada demam

dagu diangkat atau rahang

Batasan karakteristik:

Tidak ada cemas

ditinggikan.

Tidak adanya batuk

Bunyi nafas yang

menguntungkan

Perubahan nilai nafas

Perubahan irama pernafasan

Cyanosis

Kesulitan bersuara

Pengurangan bunyi nafas

Dyspnea

Tidak ada hambatan jalan

Memposisikan pasien agar

napas

mendapatkan ventilasi yang

Pengeluaran dahak

maksimal.

Bebas dari bunyi napas

Mengidentifikasi pasien
berdasarkan penghirupan nafas
yang potensial pada jalan nafas.

Penghirupan nafas melalui mulut

atau nasopharing.

Memberikan terapi fisik pada

Kelebihan dahak

Batuk yang tidak efektif

Orthopnea

Kurang istirahat

Mata yang melebar

dada.

Mengeluarkan sekret dengan cara

batuk atau penyedotan.

Mendorong pernapasan yang

dalam, lambat, bolak-balik, dan
batuk.

Menginstruksikan bagaimana
batuk yang efektif.

Mendengarkan bunyi nafas,

mancatat daerah yang mangalami
penurunan atau ada tidaknya
ventilasi dan adanya bunyi
tambahan.

Melakukan penyedotan pada

endotrakea atau nasotrakea.

Memeriksa bronchodilators
dengan tepat.

Mengajarkan pasien bagaimana

penghirupan nafas yang tepat.

Memberikan perawatan
ultrasonic.

Memberikan oksigen yang tepat.

Memeriksa keadaan pernafasan

dan oksigen.

Pola napas tidak efektif b.d Status pernapasan:ventilasi

kerusakan

Terapi oksigen

neurovaskuler,

obstruksi trakeobronkial
Batasan karakteristik:

Indikator:

Frekuensi napas IER*

Irama napas IER

Aktivitas:

Menyediakan peralatan
pemberian oksigen, sistem

Napas dalam

Kedalaman inspirasi

kekebalan.

Perubahan gerakan dada

Pengembangan dada simetris

Memberikan oksigen tambahan,

Mengambil posisi tiga titik

Kenyamanan bernapas

sesuai petunjuk dokter.

Bradipneu

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Dispneu

Peningkatan diameter
anterior-posterior

Penggunaan otot

aksesoris/tambahan tidak ada

Memeriksa alat pentransferan

Suara napas tambahan tidak

ada

oksigen.

Penarikan dada tidak ada

pemberian oksigen untuk

Dispnea saat istirahat tidak

ada

Napas cuping hidung

Ortopneu

Fase ekspirasi yang lama

Pernapasan pursed-lip

Takipneu

Penggunaan otot-otot bantu

untuk bernapas

dengan resep untuk konsentrasi

yang diberikan.

Dispnea dengan pengerahan

tenaga tidak ada/hilang

Orthopnea tdak ada/hilang

Napas pendek tidak

ada/hilang

Mengubah tempat masker oksigen

kapan saja alat tersebut
dipindahkan.
Mengamati tanda-tanda oksigen
yang menyebabkan hypoventilasi

Memeriksa tanda-tanda keracunan

oksigen dan penyerapan

Fremitus tidak ada/hilang

Suara perkusi tidak

Memeriksa secara berkala alat

memastikan bahwa telah sesuai

Pengerutan bibir pada saat

bernapas tidak ada

Mengontrol aliran oksigen.

atelektasis.

ada/hilang

Memeriksa alat pernafasan untuk

memastikan ketidakcampuran

Auskultasi suara napas, IER

Volume tidal IER

Kapasitas vital IER

dengan usaha pasien untuk

bernafas.

Memeriksa/mengontrol
kecemasan pasien yang
mempengaruhi terapi oksigen.

Memeriksa kerusakan kulit

karena pergeseran alat bantu
pernafasan.

Memasukkan/memberikan alat

bantu nafas yang lain untuk

kenyamanan.

Perfusi jaringan serebral Status neurologi:kesadaran

Kenaikan perfusi serebral

tidak efektif b.d edema

serebral

Indikator:

Aktivitas:

Fungsi saraf

dalam rentang tersebut.

Faktor resiko:

Kontrol pusat motorik

Trauma kepala

Fungsi motorik/sensori saraf

untuk menentukan posisi kepala

Tumor otak

otak (krnil)

dan

Gangguan jaringan otak

Fungsi motorik/sensori saraf

terhadap posisi kepalanya

otak spinal

Fungsi saraf otonom

Tekanan dalam cranial

Komunikasi

Ukuran pupil

Rangsangn pupil

Gerakan pupil

Pola nafas

Tanda-tanda vital (WNL)

Aktifitas otak(yang tak

terlihat)

konsultasikan
monitor

dengan
respon

dokter
pasien

hindari fleksi leher atau fleksi

panggul/ lutut yang berlebihan

beri dan monitor efek diuretic dan

kortikosteroid
berikan anti nyeri tersedia
monitor tanda-tanda pendarahan
monitor status neurologi
hitung dan monitor tekanan
perfusi serebral
monitor TIK dan neurologi untuk
aktivitas perawatan

monitor tekanan arteri rata-rata

Sakit kepala (yang tak
monitor tekanan kardiovaskuler
terlihat)
monitor status respirasi
monitor factor penentu dari
transport oksigen ke jaringan
seperti PaCO2,SaO2 dan Hb serta

CO2
montor hasil laboratorium untuk
erubahan oksigenasi dan
perubahan asam basa
monitor intake dan output