ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS: - Cedera kepala Perfusi Serebral
(Penurunan kesadaran) Tidak Efektif

DO:
- Keadaan umum berat
- Pasien dengan
kecelakaan motor
- Hemiparesis sinistra
- Terdapat luka lesi
dikepala
- GCS: E1M2V2
- Pasien post
kecelakaan
- Adanya peningkatan
CVP
- Terdapat tention
pneumotoraks
- Hasil CT Scan: SDH
(Subdural hematom)
- TD: 180/102 mmHg
- RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
- T: 36,1 ‘C
- Terapi yang
diberikan: Drip
propofol 3 cc/jam dan
drip fentanil
0,5cc/jam, injeksi
citicolin 500 mg/12
jam

2. DS: - Hambatan upaya napas Pola nafas tidak

(Penurunan kesadaran) efektif

DO:
- Keadaan umum berat
- TD: 180/102 mmHg
- RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
- T: 36,1 ‘C
- SPO2: 95%
 - Pada jam 08.00 WIB:
terpasang NRM 13
liter
- Pada jam 11.00 WIB:
terpasang servical
collar
- Dispnea
- Terpasang IUFD RL
20 bpm
- Bunyi nafas menurun
- Terapi yang
diberikan: ventolin

3. DS: - Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak

(Penurunan kesadaran) hemoglobin efektif

DO:
- Keadaan umum berat
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir pucat
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- CRT < 3 detik
- Hb: 8,9 g/dL
- Hematokrit: 28%
- N: 82 x/menit
- RR: 26 x/menit
- T: 36,1 ‘C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Perencanaan

SLKI SIKI
1. D. 0017 Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
Perfusi Serebral (L. 02014) TIK
Tidak Efektif Setelah dilakukan (I. 09325)
tindakan keperawatan 1. Observasi
3x24 jam diharapkan - Identifikasi
perfusi serebral penyebab
meningkat dengan, peningkatan
Kriteria Hasil: TIK(mis: gangguan
1. Tingkat kesadaran metabolisme, edema
meningkat serebral)
2. Kognitif - Monitor tanda dan
meningkat gejala TIK(mis:
3. Tekanan tekanan darah
intrakranial meningkat, nadi
menurun melebar)
4. Sakit kepala - Monitor MAP
menurun (Mean Venous
5. Gelisah menurun Pressure), jika perlu
6. Agitasi menurun - Monitor PAWP, jika
7. TTV membaik perlu
8. Kesadaran - Monitor PAP, jika
membaik perlu
- Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure),
jika perlu
- Monitor CPP
(Cerebral Perfusion
Pressure), jika perlu
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor status
pernafasan
- Monitor intake dan
output cairan
2. Terapeutik
- Minimalkan
 stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
fowler
- Hindari manuver
valsava
- Cegah terjadinya
kejang
- Hindari penggunaan
PEEP
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Pertahankan suhu
tubuh normal
3. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan,
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu

2. D. 0005 Pola nafas (L.01001) Manajemen jalan nafas

Pola nafas tidak Setelah dilakukan (I.01011)
efektif tindakan keperawatan 1. Observasi
3x24 jam diharapkan - Monitor pola nafas
jalan nafas membaik - Monitor bunyi nafas
dengan, tambahan
Kriteria Hasil: - Monitor sputum
1. Penggunaan otot 2. Terapeutik
bantu menurun - Pertahankan
2. Dispnea menurun kepatenan jalan
3. Pemanjangan nafas dengan head –
fase ekspresi tilt dan chin-lift
menurun - Posisikan semi-
4. Pernafasan Fowler atau Fowler
cuping hidung - Berikan minum
 menurun hangat
5. Frekuensi nafas - Lakukan fisioterpi
membaik dada
6. Kedalaman nafas - Lukakan
membaik penghisapan lendir
7. Eskursi dada kurang dari 15 detik
membaik 3. Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik
batuk efektif
4. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. D. 0009 Perfusi perifer Perawatan sirkulasi
Perfusi perifer (L. 02011) (I. 14569)
tidak efektif Setelah dilakukan 1. Observasi
tindakan keperawatan - Periksa sirkulasi
3x24 jam diharapkan perifer ( misal, nadi
keadekuatan aliran perifer, edema,
darah meningkat pengisian kapiler,
dengan, warna, suhu)
Kriteria Hasil: - Identifikasi faktor
1. Denyut nadi risiko gangguan
perifer sirkulasi
meningkat - Monitor panas,
2. Warna kulit kemerahan, nyeri,
pucat menurun atau bengkak pada
3. Edema perifer ekstremitas
menurun 2. Terapeutik
4. Nyeri - Hindari pemasangan
ekstremitas infus atau
menurun pengambilan darah
5. Kelemahan otot diarea keterbatasan
menurun perfusi
6. Nekrorisis - Hindari pengukuran
menurun tekanan darah pada
7. Akral membaik ekstremitas dengan
8. Turgor kulit keterbatasan perfusi
membaik - Hindari penekanan
9. Tekanan darah dan pemsangan
dalam batas tourniqet pada area
normal cedeera
- Lukukan
pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan
kuku dan kaki
- Lakukan hidrasi
3. Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan
berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurunan
kolestrol jika perlu
- Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
- Anjurkan perawatan
kulit yang tepat
- Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
TGL
Senin/ Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
06-06- Tidak Efektif 1. Mengkaji apakah adanya
2022 peningkatan TIK
2. Memonitor TTV
3. Memonitor MAP
4. Memonitor pernapasan
5. Memposisikan pasien
dengan posisi head up
6. Membatasi pemasukan
cairan melalui oral
7. Kolaborasi melakukan
8. Kolaborasi pemberian
terapi drip propofol 3
cc/jam dan drip fentanil
0,5cc/jam dan injeksi terapi
citicoline 500 mg/12 jam
EVALUASI
S: -
(Penurunan kesadaran)
O:
- Keadaan umum berat
- Pasien dengan kecelakaan motor
- Hemiparesis sinistra
- Terdapat luka lesi dikepala
- GCS: E1M2V2
- Pasien post kecelakaan
- Adanya peningkatan CVP
- Terdapat tention pneumotoraks
- Hasil CT Scan: SDH (Subdural
hematom)
- TD: 180/102 mmHg
- RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
- T: 36,1 ‘C
- Terapi yang diberikan: Drip
propofol 3 cc/jam dan drip
fentanil 0,5cc/jam

A : Perfusi Serebral Tidak Efektif

P:
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK(mis:
gangguan metabolisme,
edema serebral)
- Monitor tanda dan gejala
TIK(mis: tekanan darah
meningkat, nadi melebar)
- Monitor MAP (Mean
Venous Pressure)
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output
cairan
 Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu

E:
- Keadaan masih umum berat
- Pasien terpasang servical
collar
- Pasien dengan kecelakaan
motor
- Hemiparesis sinistra
- Terdapat luka lesi dikepala
- GCS: E1M2V2
- Adanya peningkatan CVP
- Terdapat tention
pneumotoraks
- Hasil CT Scan: SDH
(Subdural hematom)
- TD: 160/105 mmHg
- MAP: 123 mmHg
- RR: 29 x/menit
- N: 98x/menit
- T: 36,1 ‘C
- Terapi yang sudah diberikan:
Drip propofol 3 cc/jam dan
drip fentanil 0,5cc/jam

Pola napas tidak Pemantauan respirasi S: -

efektif 1. Melakukan pemeriksaan (Penurunan kesadaran)
frekuensi, irama, bunyi dan
O:
kedalaman napas - Keadaan umum berat
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Melakukan pemeriksaan
apakah terdapat sputum
4. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Mengevaluasi pergerakan
ektremitas bawah dan atas
6. Kolaborasi pemasangan
ventilator mode AC/PC
dengan PEEP: 6 CmH2O
FiO2: 50%
7. Kolaborasi pemasangan
wsd pada pneumothorax
8. Kolaborasi
- TD: 180/102 mmHg
- RR: 26x/menit
- N: 82x/menit
- T: 36,1 ‘C
- SPO2: 95%
- Pada jam 08.00 WIB:
terpasang NRM 13 liter
- Pada jam 11.00 WIB:
terpasang servical collar
- Dispnea
- Terpasang IUFD RL 20
bpm
- Bunyi nafas menurun
- Terapi yang diberikan:
ventolin
A : Pola napas tidak efektif
P:
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi napas
Terapaeutik
- Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemanatauan
- Informasikan hasil
pemanatauan
E:
- Keadaan umum berat
- TD: 160/105 mmHg
- RR: 29x/menit
- N: 98x/menit
- T: 36,1 ‘C
 - SPO2: 96%
- Terpasang ventilator mode
AC/PC dengan PEEP: 6
CmH2O FiO2: 50%
- terpasang servical collar
- Dispnea
- Terpasang IUFD RL 20
bpm
- Bunyi nafas menurun
- Terapi yang diberikan:
ventolin

Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi S: -

tidak efektif 1. Melakukan pemeriksaan (Penurunan kesadaran)

TTV O:
2. Melakukan pemeriksaan - Keadaan umum berat
sirkulasi perifer - Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir pucat
3. Melakukan pemeriksaan
- Akral dingin
turgor kulit dan CRT - Warna kulit pucat
4. Monitor tanda-tanda - Turgor kulit menurun
- CRT < 3 detik
infeksi
- Hb: 8,9 g/dL
- Hematokrit: 28%
- N: 82 x/menit
- RR: 26 x/menit
- T: 36,1 ‘C

A : Perfusi perifer tidak efektif

P:
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer
(misal, nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu)
- Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi
- Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
 Terapeutik
- Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan
pemsangan tourniqet pada
area cedeera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan kuku
dan kaki
- Lakukan hidrasi

E:
- Keadaan umum berat
- Konjungtiva masih anemis
- Mukosa bibir pucat
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- CRT < 3 detik
- Hb: 8,9 g/dL
- Hematokrit: 28%
- N: 98 x/menit
- RR: 29 x/menit
- T: 36,1 ‘C

HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Selasa/ Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK S: -
07-06- Tidak Efektif 1. Mengkaji apakah (Penurunan kesadaran)
2022 adanya peningkatan
O:
TIK - Keadaan umum berat
2. Memonitor TTV - Pasien dengan kecelakaan motor
- Hemiparesis sinistra
3. Memonitor MAP - Terdapat luka lesi dikepala
4. Memonitor pernapasan - GCS: E1M2V2
- Pasien post kecelakaan
5. Kolaborasi pemberian
- Adanya peningkatan CVP
terapi drip propofol 3 - Terdapat tention pneumotoraks
cc/jam dan drip fentanil - Hasil CT Scan: SDH (Subdural
hematom)
0,5cc/jam
- TD: 160/102 mmHg
- RR: 28x/menit
- N: 88x/menit
- Terapi yang diberikan: Drip
propofol 3 cc/jam dan drip
fentanil 0,5cc/jam dan injeksi
citicolin 500 mg/12 jam

A : Perfusi Serebral Tidak Efektif

P:
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK(mis:
gangguan metabolisme,
edema serebral)
- Monitor tanda dan gejala
TIK(mis: tekanan darah
meningkat, nadi melebar)
- Monitor MAP (Mean
Venous Pressure)
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu

Pola napas tidak Pemantauan respirasi
efektif 1. Melakukan pemeriksaan
frekuensi, irama, bunyi dan
kedalaman napas
2. Memonitor saturasi oksigen
3. Melakukan pemeriksaan
apakah terdapat sputum
4. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Mengevaluasi pergerakan
ektremitas bawah dan atas
6. Kolaborasi pemberian
terapi nebulizer ventolin
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu
E:
- Keadaan masih umum berat
- Pasien terpasang servical
collar
- Pasien dengan kecelakaan
motor
- Hemiparesis sinistra
- Terdapat luka lesi dikepala
- GCS: E1M2V2
- Adanya peningkatan CVP
- Terdapat tention
pneumotoraks
- Hasil CT Scan: SDH
(Subdural hematom)
- TD: 160/109 mmHg
- RR: 30 x/menit
- N: 98x/menit
- Terapi yang sudah diberikan:
Drip propofol 3 cc/jam dan
drip fentanil 0,5cc/jam dan
injeksi citicolin 500 mg/12
jam
S: -
(Penurunan kesadaran)
O:
- Keadaan umum berat
- TD: 160/102 mmHg
- RR: 28x/menit
- N: 88x/menit
- SPO2: 95%
- Pada jam 08.00 WIB:
terpasang NRM 13 liter
- Pada jam 11.00 WIB:
terpasang servical collar
- Dispnea
- Terpasang IUFD RL 20
bpm
- Bunyi nafas menurun
- Terapi yang diberikan:
 ventolin

A : Pola napas tidak efektif

P:
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi napas
Terapaeutik
- Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemanatauan
- Informasikan hasil
pemanatauan

E:
- Keadaan umum berat
- TD: 160/102 mmHg
- RR: 30x/menit
- N: 87x/menit
- SPO2: 96%
- Terpasang ventilator mode
AC/PC dengan PEEP: 6
CmH2O FiO2: 50%
- terpasang servical collar
- Dispnea
- Terpasang IUFD RL 20
bpm
- Bunyi nafas menurun
- Terapi yang diberikan:
ventolin

Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi S: -

tidak efektif 1. Melakukan pemeriksaan (Penurunan kesadaran)
 TTV O:
2. Melakukan pemeriksaan - Keadaan umum berat
- Konjungtiva anemis
sirkulasi perifer
- Mukosa bibir pucat
3. Melakukan pemeriksaan - Akral dingin
turgor kulit dan CRT - Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
4. Monitor tanda-tanda
- CRT < 3 detik
infeksi - Hb: 8,9 g/dL
- Hematokrit: 28%
- N: 82 x/menit
- RR: 26 x/menit
- T: 36,1 ‘C

A : Perfusi perifer tidak efektif

P:
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer
(misal, nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu)
- Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi
- Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas

Terapeutik
- Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan
pemsangan tourniqet pada
area cedeera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan kuku
 dan kaki
- Lakukan hidrasi

E:
- Keadaan umum berat
- Konjungtiva masih anemis
- Mukosa bibir pucat
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- CRT < 3 detik
- Hb: 8,9 g/dL
- Hematokrit: 28%
- N: 88 x/menit
- RR: 30 x/menit
- T: 36,1 ‘C