FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Hanif Safitri, S.Kep

Tempat Praktek : Ruang Arafah 1

Tanggal Praktek : 14-18 Mei 2022

No. CM/Reg : 0-80-15-43

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : Tn. MZ
Tempat / Tgl Lahir : Aceh Besar/ 21-11-2005
Alamat :Lamujong, Baitussalam, Aceh Besar
Nama ayah / ibu : Tn. HB
Agama : Islam
Suku bangsa : Aceh
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2022

II. KELUHAN UTAMA :

Keluarga pasien mengatakan anaknya lemas, kuning seluruh tubuh, gatal-gatal pada tubuh, kuning
dimata, nyeri perut sesekali, BAB cair masih ada, demam tidak ada, mual ada sesekali

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: ( perjalanan penyakit sekarang dan upaya yang sudah
dilakukan baik mandiri atau terapi yang sudah didapatkan di fasilitas kesehatan)

Keluarga pasien mengatakan anaknya sudah 5 hari di rawat di rumah sakit, keluhan kuning di seluruh
tubuh dan di mata masih ada, gatal seluruh tubuh. Sudah dilakukan perawatan kulit dan diberikan obat
cetirizine.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (untuk pasien balita)

Prenatal :
Intranatal :
Postnatal :

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Tidak ada
Riwayat perawatan RS : Rawatan pertama di RS
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
Riwayat operasi / tindakan : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Kecelakaan : Tidak
 VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram keluarga)
Di sangkal

VII. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh anak : Orang tua
Hubungan anggota keluarga : Baik, pasien sebagai anak
Hubungan dengan teman sebaya : Baik, memiliki teman di sekolah
Pembawaan secara umum : Sadar dan orientasi baik
Lingkungan rumah (uraika sesuai kriteria rumah dan lingkungan sehat): menjaga kebersihan rumah

VIII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai : Suka
Selera makan : Saat ini menurun
Alat makan yang dipakai : Alat makan tambahan yang dipakai tidak ada
Pola makan / jam : 3 x/hari
Pola tidur (siang dan malam) : Siang bisa tidur 2 jam, malam tidur 7 jam
Kebiasaan sebelum tidur : Bermain hp
Mandi / Personal Hygiene : mandi 1x/hari selama di RS
Aktivitas bermain : Bermain hp
Eliminasi (BAB dan BAK) : BAK lancar, BAB cair (diare)

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : Hepatitis
Status nutrisi (Gizi baik, sedang atau kurang) : Gizi sedang
Obat-obatan : Curcuma, Omeprazole, Cetirizine, Urdafalk, Salicyl talk
Aktivitas : Bed rest, bermain hp
Tindakan keperawatan : Edukasi personal hygiene, perawatan kulit, edukasi teknik
relaksasi untuk mengurangi nyeri

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemas
Tanda vital :TD : 110/70 mmHg, N: 87x/menit, P: 20x/menit, S: 36,9 C
TB/BB (persentile) : 155 cm / 40 kg
Mata : Sklera ikterik
Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
Mulut : bibir tidak sianosis
Telinga : Normal
Tengkuk : Normal
Dada : Normal
Jantung : BJ 1 > BJ II, Reguler
Paru : Simetris, vesikuler
Perut : tidak ada pembengkakan, nyeri sesekali
Punggung : Normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
 Kulit : Kuning dan gatal-gatal
Genetalia : Tidak dikaji

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (dengan KPSP atau DDST II)

Kemandirian dalam bergaul : Baik, bergaul dengan teman sebaya
Motorik halus : Baik
Motorik kasar : Baik
Kognitif dalam Bahasa : Baik

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10/05/2022)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

.
1. Hemoglobin 13,3 g/dl
2. Hematokrit 39 %
3. Leukosit 9,79 x10/mm
4. Albumin 4,37 g/dl
5. Ureum 16 mg/dL
6. Kreatinin 0,83 mg/dL
7. Bilirubin total 14,10 mg/dL
8. AST/SGOT 54 U/L
9. ALT/SGPT 61 U/L
10. Fostatase Alkali (ALP) 333 U/L
11. Urinalisis Kuning Kecoklatan
12. Bakteri Positif
13. Anti HCV Negatif
14. HBsAg Non Reaktif

XIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (uraikan hasil ):

USG Hepar, tidak ada Hepatomegaly
A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Perubahan Ganggaun
Keluarga pasien mengatakan sirkulasi integritas kulit
badan anaknya kuning, gatal
seluruh tubuh

DO :
- K/U lemah
- Seluruh tubuh kuning
- Sklera ikterik
- Kramer ikterik 5
- Kulit kering
- Bilirubin total 14,10
mg/dL (normalnya 0,3-1,2
mg/dl)
- Diberikan terapi obat-
obatan Cetirizine 10mg/24
jam dan bedak tabur Salicyl
talk
2. DS : Agen pencedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri diperut fisiologis
ada sesekali

DO :
- K/U : Lemah
- Pasien tampak meringis
jika timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul
dengan durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 87 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,9OC
- Diberikan terapi obat
Urdafalk 250 mg/12 jam
3. DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
Pasien mengatakan mual sesekali, mencerna
nafsu makan menurun, sakit perut, makanan
BAB cair
 DO :
- K/U lemah
- Bibir kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ¼ porsi
- BB sehat : 43 kg
- BB sakit : 40 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 16,6 kg/m2
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
- Diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam dan
omeprazole 40mg/12 jam

B. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ganggaun integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Ganggaun Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kulit tindakan keperawatan Observasi
(D. 0129) 5x24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab
integritas kulit gangguan integritas kulit
membaik dengan, ( mis: penurunan
Kriteria Hasil: kelembaban)
1. Kebersihan kulit Terapeutik
dan kelembapan - Ubah posisi tiap 2 jam jika
terjaga tirah baring
2. Kehangatan kulit
merata - Bersihkan perineal dengan
3. Tidak adanya lagi air hangat saat diare
hematoma - Gunakan produk berbahan
4. Tidak adanya lagi petroleum atau minyak pada
perdarahan kulit kering
5. Mampu
mempertahankan - Gunakan produk berbahan
kelembaban kulit alami jika kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
alkohol jika kulit kering
 Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
(D.0077) tindakan keperawatan Observasi
5x24 jam diharapkan - Identifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri non
3. Sikap protektif verbal
menurun - Identifikasi faktor yang
4. Kesulitan tidur memperberat dan
menurun
memperingan nyeri
5. Frekuensi nadi
membaik - Identifikasi pengaruh nyeri
6. Nafsu makan Terapeutik
membaik - Berikan terapi
7. Pola tidur nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
(D.0019)
Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan 3x24 jam  Identifikasi status nutrisi
ketidakadekuatan asupan Identifikasi alergi dan
nutrisi untuk memenuhi intoleransi makanan
kebutuhan metabolism Identifikasi perlunya
membaik dengan kriteria penggunaan selang
hasil : nasogastric
1. Serum albumin  Monitor asupan makanan
meningkat  Monitor berat badan
2. Verbalisasi keinginan Terapeutik
untuk meningkatkan  Lakukan oralhygiene
nutrisi meningkat sebelum makan, Jika perlu
3. Persasaan cepat  Sajikan makanan secara
kenyang menurun menarik dan suhu yang
4. Muntah menurun sesuai
 Hentikan pembenian
makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
 Ajakan diet yang
dipogamkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
 D. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Sabtu/ Gangguan Perawatan Kulit S:
Keluarga pasien mengatakan badan
14-05- integritas kulit 1. Melakukan pemeriksaan
anaknya kuning, gatal seluruh
2022 integritas kulit pasien tubuh
2. Menganjurkan ubah poisis O:
tiap 2 jam - K/U lemah
3. Menganjurkan - Seluruh tubuh kuning
- Sklera ikterik
menggunakan pelembab - Kramer ikterik 5
kulit agar tidak kering dan - Kulit kering
gatal - Bilirubin total 14,10 mg/dL
(normalnya 0,3-1,2 mg/dl)
4. Menganjurkan minum air
Diberikan terapi obat-
putih yang banyak obatan Cetirizine 10mg/24
5. Menganjurkan makan- jam dan bedak tabur Salicyl
talk
makanan buah dan sayur
6. Menganjurkan A : Ganggaun integritas kulit
menggunakan bedak tabur
Salicyl talk yang diresepkan P :
oleh dokter Observasi
- Identifikasi penyebab
7. Kolaborasi pemberian
gangguan integritas kulit ( mis:
terapi Cetirizine 10mg/24 jam penurunan kelembaban)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Bersihkan perineal dengan air
hangat saat diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
alami jika kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
alkohol jika kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab
 - Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

E:
- K/U masih lemah
- Seluruh tubuh kuning sudah
muali berkurang
- Sklera ikterik
- Kramer ikterik 5
- Kulit masih kering
- Bilirubin total 14,10 mg/dL
(normalnya 0,3-1,2 mg/dl)
- Sudah diberikan terapi obat
Cetirizine 10mg/24 jam , tablet
melalui oral
Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
1. Melakukan pemeriksaan Pasien mengatakan nyeri diperut
ada sesekali
TTV
2. Melakukan pengkajian O:
- K/U : Lemah
nyeri PQRST - Pasien tampak meringis jika
3. Mengobservasi reaksi timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
nonverbal dari dapatkan :
ketidaknyamanan P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
terhadap nyeri R : nyeri di area perut bagian
4. Mengajarkan teknik atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
penanganan nyeri secara T: nyeri hilang timbul dengan
non farmakologi durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
(Relaksasi napas dalam) - HR : 87 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,9OC
5. Kolaborasi pemberian
- Diberikan terapi obat
terapi obat Urdafalk 250 Urdafalk 250 mg/12 jam
mg/12 jam A : Nyeri akut

P:
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
Terapeutik
- Berikan terapi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

E:
- K/U masih lemah
- Pasien tampak meringis jika
timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas

Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi
1. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
2. Memonitor asupan
makanan
3. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
terbaru
4. Menganjurkan makanan
sayur dan buah
5. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
6. Kolaborasi pemberian
terapi obat curcuma 20
mg/8 jam dan omeprazole
40mg/12 jam
S: skala nyeri 2 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul dengan
durasi 5-10 menit
- TD : 120/70 mmHg
- HR : 92 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7OC
- Sudah diberikan terapi obat
Urdafalk 250 mg/12 jam,
tablet melalui oral
S:
Pasien mengatakan mual sesekali,
nafsu makan menurun, sakit perut,
BAB cair
O:
- K/U lemah
- Bibir kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ¼ porsi
- BB sehat : 43 kg
- BB sakit : 40 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 16,6 kg/m2
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
Diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam dan
omeprazole 40mg/12 jam
A : Defisit nutrisi
P:
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan toleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi perlunya
penggunaan NGT
- Monitor hasil pemeriksaan Lab
 Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

E:
- K/U masihlemah
- Bibir masih kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ¼ porsi
- Alergi makanan tidak ada
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
- Sudah diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam, table
melalui oral dan omeprazole
40mg/12 jam, melalui IV

HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Minggu Gangguan Perawatan kulit S:
Keluarga pasien mengatakan
/ 15-05- integritas kulit 1. Melakukan pemeriksaan
anaknya sudah rawatan ke-5 hari
2022 integritas kulit pasien dengan badan kuning sudah mulai
berkurang, gatal seluruh tubuh
2. Menganjurkan ubah
masih ada
poisis tiap 2 jam
O:
3. Menganjurkan - K/U masih lemah
menggunakan pelembab - Seluruh tubuh kuning
kulit agar tidak kering berkurang
- Sklera ikterik
dan gatal
- Kramer ikterik 5
4. Menganjurkan minum - Kulit kering
air putih yang banyak - Bilirubin total 14,10 mg/dL
(normalnya 0,3-1,2 mg/dl)
5. Menganjurkan makan-
Diberikan terapi obat-
 makanan buah dan obatan Cetirizine 10mg/24
jam dan bedak tabur Salicyl
sayur
talk
6. Menganjurkan
menggunakan bedak A : Ganggaun integritas kulit
tabur Salicyl talk yang
diresepkan oleh dokter P:

7. Kolaborasi pemberian Observasi

- Identifikasi penyebab
terapi Cetirizine 10mg/24
gangguan integritas kulit ( mis:
jam penurunan kelembaban)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Bersihkan perineal dengan air
hangat saat diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
alami jika kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
alkohol jika kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

E:
- K/U masih lemah
- Seluruh tubuh kuning sudah
muali berkurang
- Sklera ikterik
 - Kramer ikterik 5
- Kulit masih kering
- Sudah diberikan terapi obat
Cetirizine 10mg/24 jam , tablet
melalui oral
Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
1. Melakukan pemeriksaan Pasien mengatakan nyeri diperut
masih ada sesekali
TTV
2. Melakukan pengkajian O:
- K/U : Lemah
nyeri PQRST - Pasien tampak meringis jika
3. Mengobservasi reaksi timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
nonverbal dari dapatkan :
ketidaknyamanan P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
terhadap nyeri R : nyeri di area perut bagian
4. Mengajarkan teknik atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
penanganan nyeri secara T: nyeri hilang timbul dengan
non farmakologi durasi 5-10 menit
- TD : 120/80 mmHg
(Relaksasi napas dalam) - HR : 80 x/menit
5. Kolaborasi pemberian - RR : 21 x/menit
- T : 36,5OC
terapi obat Urdafalk 250
mg/12 jam A : Nyeri akut

P:
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
Terapeutik
- Berikan terapi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi
1. Memonitor asupan
makanan
2. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
terbaru
3. Menganjurkan makanan
sayur dan buah
4. Menganjurkan makan
sedikit tapi sering
5. Kolaborasi pemberian
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
E:
- K/U masih lemah
- Pasien tampak meringis jika
timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul dengan
durasi 5-10 menit
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 86 x/menit
- RR : 21 x/menit
- T : 36,5OC
- Sudah diberikan terapi obat
Urdafalk 250 mg/12 jam,
tablet melalui oral
S:
Pasien mengatakan mual tidak ada
lagi, nafsu makan masih menurun,
sakit perut, BAB cair sudah
berkursng
O:
- K/U masih lemah
- Bibir masih kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ¼ porsi
- BB sehat : 43 kg
- BB sakit : 40 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 16,6 kg/m2
- Status gizi : Barat badan
 terapi obat curcuma 20 kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
mg/8 jam dan omeprazole
(normal 3,5-5,2 g/dL)
40mg/12 jam
A : Defisit nutrisi

P:
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan toleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi perlunya
penggunaan NGT
- Monitor hasil pemeriksaan Lab
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

E:
- K/U masihlemah
- Bibir masih kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ¼ porsi
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
- Sudah diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam, table
melalui oral dan omeprazole
40mg/12 jam, melalui IV

HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

 TGL
Senin/ Gangguan Perawatan kulit
16-05- integritas kulit 1. Melakukan pemeriksaan
2022 integritas kulit pasien
2. Menganjurkan ubah poisis
tiap 2 jam
3. Menganjurkan
menggunakan pelembab
kulit agar tidak kering dan
gatal
4. Menganjurkan minum air
putih yang banyak
5. Menganjurkan makan-
makanan buah dan sayur
6. Menganjurkan
menggunakan bedak tabur
Salicyl talk yang
diresepkan oleh dokter
7. Kolaborasi pemberian
terapi Cetirizine 10mg/24
jam
S:
Pasien mengatakan badan masih
gatal-gatal dan kuning di badan
sudah mulai berkurang
O:
- K/U sedang
- Seluruh tubuh kuning
berkurang
- Sklera masih tampak ikterik
- Kramer ikterik 5
- Kulit kering
- Bilirubin total 14,10 mg/dL
(normalnya 0,3-1,2 mg/dl)
Diberikan terapi obat-
obatan Cetirizine 10mg/24
jam dan bedak tabur Salicyl
talk
A : Ganggaun integritas kulit
P:
Observasi
- Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit ( mis:
penurunan kelembaban)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Bersihkan perineal dengan air
hangat saat diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
alami jika kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
alkohol jika kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

E:
- K/U sedang
- Seluruh tubuh kuning sudah
muali berkurang
- Sklera masih jelas ikterik
- Kramer ikterik 5
- Kulit masih kering
- Sudah diberikan terapi obat
Cetirizine 10mg/24 jam , tablet
melalui oral
Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
1. Melakukan pemeriksaan Pasien mengatakan nyeri diperut
hanya timbul sesekali
TTV
2. Melakukan pengkajian O:
- K/U : Lemah
nyeri PQRST - Pasien tampak meringis jika
3. Mengobservasi reaksi timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
nonverbal dari dapatkan :
ketidaknyamanan terhadap P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
nyeri R : nyeri di area perut bagian
4. Mengajarkan teknik atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
penanganan nyeri secara T: nyeri hilang timbul dengan
non farmakologi (teknik durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
distraksi) - HR : 83 x/menit
5. Kolaborasi pemberian - RR : 20 x/menit
- T : 36,7OC
terapi obat Urdafalk 250
mg/12 jam A : Nyeri akut

P:
Observasi
 - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
Terapeutik
- Berikan terapi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

E:
- K/U masih lemah
- Pasien tampak meringis jika
timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul dengan
durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 86 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,7OC
- Sudah diberikan terapi obat

Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi
1. Memonitor asupan makanan
2. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
terbaru
3. Menganjurkan makanan
sayur dan buah
4. Menganjurkan makan sedikit
tapi sering
5. Kolaborasi pemberian terapi
obat curcuma 20 mg/8 jam
dan omeprazole 40mg/12 jam
Urdafalk 250 mg/12 jam,
tablet melalui oral
S:
Pasien mengatakan tidak selera
makanan dari rumah sakit, beli nasi
di luar, mual tidak ada lagi, nafsu
makan masih menurun, sakit perut,
BAB cair sudah berkursng
O:
- K/U sedang
- Bibir masih kering
- Porsi makan yang
dihabiskan ½ porsi
- BB sehat : 43 kg
- BB sakit : 40 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 16,6 kg/m2
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
A : Defisit nutrisi
P:
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan toleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi perlunya
penggunaan NGT
- Monitor hasil pemeriksaan Lab
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
 medikasi sebelum makan

E:
- K/U sedang
- Bibir masih kering
- Porsi makan nasi yang
dihabiskan ¼ porsi
- Pasien makan makanan roti
dan buah pisang
- Status gizi : Barat badan
kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
- Sudah diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam, table
melalui oral dan omeprazole
40mg/12 jam, melalui IV

HARI/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Selasa/ Gangguan Perawatan kulit S:
Pasien mengatakan badan masih
17-05- integritas kulit 1. Melakukan pemeriksaan
gatal-gatal dan kuning di badan
2022 integritas kulit pasien sudah mulai berkurang, tapi mata
masih tampak jelas kuning
2. Menganjurkan ubah poisis
tiap 2 jam O:
- K/U sedang
3. Menganjurkan
- Seluruh tubuh kuning
menggunakan pelembab berkurang
kulit agar tidak kering dan - Sklera masih tampak ikterik
- Kramer ikterik 3
gatal
- Kulit masih kering
4. Menganjurkan minum air - Bilirubin total 14,10 mg/dL
putih yang banyak (normalnya 0,3-1,2 mg/dl)
5. Menganjurkan makan- - Diberikan terapi obat-
obatan Cetirizine 10mg/24
makanan buah dan sayur jam dan bedak tabur Salicyl
6. Menganjurkan talk

menggunakan bedak tabur

A : Ganggaun integritas kulit
Salicyl talk
7. Kolaborasi pemberian
terapi Cetirizine 10mg/24 jam P:
 Observasi
- Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit ( mis:
penurunan kelembaban)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Bersihkan perineal dengan air
hangat saat diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
alami jika kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
alkohol jika kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

E:
- K/U sedang
- Seluruh tubuh kuning sudah
muali berkurang
- Sklera masih jelas ikterik
- Kramer ikterik 3
- Kulit masih kering
- Sudah diberikan terapi obat
Cetirizine 10mg/24 jam , tablet
melalui oral
Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
1. Melakukan pemeriksaan Pasien mengatakan nyeri diperut
hanya timbul sesekali dan baru
 TTV diberitahukan oleh dokter adanya
batu di saluran empedu
2. Melakukan pengkajian
nyeri PQRST
O:
3. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan terhadap
nyeri
4. Mengajarkan teknik
penanganan nyeri secara
non farmakologi (teknik
distraksi)
5. Kolaborasi pemberian
terapi obat Urdafalk 250
mg/12 jam
- K/U : Lemah
- Pasien tampak meringis jika
timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas
S: skala nyeri 2 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul dengan
durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 86x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,5OC

A : Nyeri akut

P:
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
Terapeutik
- Berikan terapi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
 nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

E:
- K/U masih lemah
- Pasien tampak meringis jika
timbul nyeri
- Pengkajian nyeri di
dapatkan :
P : nyeri saat bergerak
Q : sakit seperti di tusuk
R : nyeri di area perut bagian
atas
S: skala nyeri 1 ( NRS)
T: nyeri hilang timbul dengan
durasi 5-10 menit
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 86 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,5OC
- Sudah diberikan terapi obat
Urdafalk 250 mg/12 jam,
tablet melalui oral
- Diagnosa tambahan dari
Dokter Bedah anak adalah
suspek batu CBD (Common
Bi Duct)
- Saran dokter pemeriksaan
MRCP
- Direncanakan tindakan
Laparotomi eksplorasi dan
Persiapan T-tube

Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi S:

Pasien mengatakan masih beli nasi
1. Memonitor asupan
diuar rumah sakit, nafsu makan
makanan masih menurun, sakit perut, BAB
cair sudah tidak ada lagi
2. Memonitor hasil
pemeriksaan O:
- K/U sedang
laboratorium terbaru - Bibir masih kering
3. Menganjurkan makanan - Porsi makan yang
dihabiskan ½ porsi
sayur dan buah - BB sehat : 43 kg
4. Menganjurkan makan - BB sakit : 40 kg
 makanan yang sehat - Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 16,6 kg/m2
selain nasi agar nutrisi
- Status gizi : Barat badan
tercukupi kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
5. Menganjurkan makan
(normal 3,5-5,2 g/dL)
sedikit tapi sering
A : Defisit nutrisi
6. Kolaborasi pemberian
terapi obat curcuma 20
P:
mg/8 jam dan omeprazole
Observasi
40mg/12 jam
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan toleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi perlunya
penggunaan NGT
- Monitor hasil pemeriksaan Lab
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

E:
- K/U sedang
- Bibir masih kering
- Porsi makan nasi yang
dihabiskan ¼ porsi
- Pasien makan makanan roti
dan buah pir
- Mual muntah tidak ada

- Status gizi : Barat badan

kurang
- Albumin : 4,37 g/dL
(normal 3,5-5,2 g/dL)
- Sudah diberikan terapi obat
curcuma 20 mg/8 jam, table
melalui oral dan omeprazole
40mg/12 jam, melalui IV