ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.Ny.N DENGAN HIPERBILIRUBIN DIRUANG PERISTI

RS. PERMATA BUNDA PURWODADI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pada Praktek Klinik Stase

Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
ENY WIDIYAWATI
72020040295

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. N
DENGAN HIPERBILIRUBIN

A. Identitas klien
Nama : By Ny. N
Umur : 4 hari
Alamat : Kedunglo 01/07 Geyer
Nama ayah : Tn. A
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Nama ibu : Ny. S
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Diagnosa medis : HIPERBILIRUBIN
Tanggal masuk RS : 14 November 2020
Tanggal pengkajian : 19 November 2020

B. Keluhan utama
By Ny S tampak kuning pada seluruh tubuhnya
C. Riwayat perawatan sekarang
Bayi lahir di RS Permata Bunda tanggal 14 November 2020 jam 09.00 masuk ke ruang
peristi dengan diagnosa preterm dan BRPN. Pada tanggal 15 November pasien mulai
terpasang CPAP sampai dengan tanggal 18 November 2020 jam 08.00 CPAP di aff
dengan advis Sp.A dan dilakukan pemeriksaan laboratorium Bilirubin dengan hasil
12,30. Bayi saat ini dirawat karena Hiperbilirubin, tampak warna kuning pada seluruh
tubuh bayi. Saat ini bayi mendapatkan fototerapi untuk mengurangi bilirubin bayi yang
terpasang pada tanggal 18 November 2020 jam 12.00.
D. Riwayat perawatan dahulu
1. Kehamilan
Saat ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami abortus,
kontrol kehamilan teratur setiap bulan di puskesmas terdekat dan tidak mengalami
sakit atau penyakit selama hamil. Usia kehamilan anak pertama ini adalah 32
minggu.
 2. Persalinan
Bayi lahir secara SC di IBS RS. Permata Bunda Purwodadi , ditolong oleh dokter,
bayi lahir menangis merintih. Air ketuban warna jernih, jumlah cukup dan bau khas,
BB: 1.900 gr, lingkar dada 37 cm, panjang badan 40cm, lingkar kepala 33 cm.
3. Alergi
By Ny N tidak mengalami alergi selama perawatan.
E. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal
Periksa kehamilan Puskesmas Terdekat 8 x, imunisasi TT 2 kali
2. Intranatal
Lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 secara SC di RS. Permata Bunda Purwodadi,
usia kehamilan 32 minggu, ANC (+) di bidan, kenceng-kenceng jarang dirasakan,
ketuban pecah 10 jam sebelum bayi lahir warna jernih jumlah cukup dan bau khas.
BBL 1900 gram, PB 40 cm.
3. Pasca natal
Setelah dilahirkan bayi langsung mendapatkan penanganan medis karena sesak nafas.
F. Riwayat kesehatan keluarga
Ny N mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, jantung dan
kelainan pada ginjal. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien

G. Genogram

Keterangan :
: laki-laki sehat : Klien

: perempuan sehat : tinggal dalam satu rumah

H. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Reflek menghisap lemah.
Motorik kasar : bergerak dan tidur di inkubator
Motorik halus : reflek menggenggam kurang kuat
Sensori : bergerak saat mendengar suara dan mendapat rangsangan.
Vokalisasi : menangis saat tubuh bayi digerakkan atau pada saat tidak nyaman
karena BAB dan BAK.
Sosialisasi : bayi tampak diam nyaman saat perawat mengganti popok yang basah.

I. Kebutuhan dasar
 Tidur : cukup, bangun bila lapar dan ngompol
 Mandi : 1x/ hari Sibin
 Aktivitas bermain : tidak ada
 Eliminasi : BAK tak terhitung
 TTV : RR: 36 x/menit, S : 36,8 0C, HR : 128 x/menit

J. Pengkajian pola fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola managemen kesehatan
Ny. N mengatakan sebelumnya tidak tahu dengan keadaan bayinya, Ny. N
melakukan ANC di puskesmas terdekat setiap bulannya.
b. Nutrisi pola metabolik
A (antopometri) : BB :1900 gram, TB: 40 cm
B (biokimia) :-
C (clinical) : pasien kecil, kulit bayi tampak kuning dan saat nafas dada
cekung dan pernafasan dalam
D (Diit) : Bayi minum susu melalui NGT
c. Pola eliminasi
Bayi Ny. N masih mengompol, sehari antara 5-8 kali BAK warna jernih, BAB 2-4
kali sehari warna agak lembek kehitaman.
d. Aktifitas pola latihan
 Bayi Ny. N aktivitasnya kurang aktif, bergerak jika merasa lapar, mengompol dan
pada saat menangis saja.
e. Pola istirahat tidur
Bayi Ny. N lebih banyak tidur dan terbangun saat BAK
f. Pola kognitif persepsi
Ibu klien menyatakan bahwa daya panca indera klien (penciuman, perabaan, rasa,
penglihatan, dan pendengaran) tidak mengalami gangguan.
g. Persepsi diri-pola konsep diri
Ibu klien menyatakan bahwa sakit yang derita oleh anaknya tidak membuat klien
malu atau minder. Keluarga sedang diberi cobaan oleh Allah SWT. Keluarga tetap
tenang dan tabah dalam menghadapi cobaan.
h. Pola hubungan peran
Kehadiran bayi Ny.N sangat diinginkan oleh keluarga.
i. Seksualitas
Organ-organ seks bayi Ny.N normal, tampak labia minora dan mayora.
j. Koping-pola toleransi stress
Bayi Ny. N tampak nyaman saat tidur, tetapi menangis kencang saat perawat
memegang kepala dan menaikkan posisi tidurnya. Bayi tampak berkeringat dan bayi
sedang di fototerapi.
k. Nilai-pola keyakinan
Ny. N dan Tn. A beragama islam, sholat 5 waktu dan berdoa rutin dikerjakan jika
tidak ada halangan
K. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum :
kesadaran composmentis, nafas spontan, bayi kurang aktif, reflek hisap kurang,
ikterik.
b) Kepala : Bentuk mesosepal, UUB datar, lingkar kepala 33 cm.
c) Mata : Tidak anemis, ikterik, pupil isokor, ada reflek cahaya.
d) Hidung : ada napas cuping hidung, tidak sianosis, terpasang nasal kanul 2 liter/menit
e) Mulut dan tenggorokkan : mukosa bibir kering, reflek isap mulut lemah, tidak ada
stomatitis.
f) Telinga : pendengaran baik
g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h) Dada :
 Inspeksi : simetris, tidak ada luka, warna kulit sama dengan warna kulit bagian
tubuh yang lain, retraksi dada terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas normal
Auskultasi :Tidak ada suara wheezing
i) Jantung :
Inspeksi : tidak ada lesi, irama reguler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : letak jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, tidak ada suara tambahan
j) Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak cembung
Auskultasi : terdengar suara bising usus 7 x/menit
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : tympani
k) Genitalia : normal, anus normal, tidak ada lesi
l) Ekstermitas : akral hangat, tangan dan kaki tidak ada kelainan bentuk dan fungsi,
reflek baik, kapillary refill < 3 detik.
m) Kulit : lembab, hangat, bersih, ikterik

L. Terapi
Tanggal 14/11/2020 Tanggal 15/11/2020 Tanggal 16/11/2020
 D10 % 6 Tpm micro  D10 % 6 Tpm micro  D10 % 6 Tpm micro
 Injeksi Ampicilin 75  Injeksi Ampicilin 75 mg/12  Injeksi Ampicilin 75 mg/12
mg/12 jam jam jam
 Obat oral L Bio 5cc/3 jam  Obat oral L Bio 5cc/3 jam

Tanggal 17/11/2020 Tanggal 18/11/2020 Tanggal 19/11/2020

 D10 % 6 Tpm micro  D10 % 6 Tpm micro  D10 % 6 Tpm micro
 Injeksi Ampicilin 75  Injeksi Ampicilin 75 mg/12  Injeksi Ampicilin 75 mg/12
mg/12 jam jam jam
Obat oral L Bio 5cc/3
jam

M. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium tanggal 14/11/2020
Jenis Hasil Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,6 15.2 – 23.6 g/dl
Eritrosit 3,47 4,5 – 6,5 juta/uL
Leukosit 19.580 13.000 - 38.000 /ul
Hematokrit 37 44 - 72 %
Trombosit 263.000 229.000 - 553.000 /ul
CRP Negatif Negatif -
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 78 < 180 Mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18/11/2020

Jenis Hasil Nilai normal Keterangan
Kimia Klinik
Bilirubin Total 12,30 ˂1 Mg/dl
Bilirubin Direk 0, 45 ˂ 0,25 Mg/dl
Bilirubin Indirek 11,85 ˂ 0,75 Mg/dl

a. Analisa Data
 NO Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Ketidakefektifan pola Terdesaknya
- nafas diagfragma
DO :
 Bayi tampak lemah
 Terpasang O2 kanul 2
liter/menit
 RR 36 x/menit, Sao2 : 90%
 Terdapat retraksi dada

2 DS: Gangguan nutrisi ketidakseimbangan

- nilai output dan input
DO: di dalam tubuh
 Diit per NGT
 Kulit lembab
 UUB datar, mukosa bibir
kering
 Glukosa sewaktu 78 mg/dl
 LK: 33 cm
 BB lahir: 1,900 gram
 Hb: 12.6 gr/dL
 Reflek isap mulut lemah
3 DS: Resiko infeksi Malnutrisi
-
DO:
 Kulit bayi. N tampak
kuning
 Bilirubin total 12,30

b. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan terdesaknya diagfragma
2) Gangguan nutrisi berhubungan dengan ketidakseimbangan nilai output dan input di
dalam tubuh
3) Resiko infeksi berhubungan dengan malnutrisi
 c. Intervensi Keperawatan
No Hari/Tgl Dx Intervensi Rasional TTD
Tujaun dan kriteria hasil Tindakan
1 Rabu, 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi tidur untuk 1. Untuk mengetahui pernafasan
18/11/2020 keperawatan selama 3x24 jam
memaksimalkan ventilasi normal
diharapkan menunjukan pola
pernafasan efektif dengan KH: 2. Monitor tanda vital 2. Untuk memonitor tanda-tanda
 Kecepatan dan irama vital bayi
pernafasan dalam batas
normal 3. Kaji adanya pucat dan sianosis 3. Untuk mengetahui pola nafas
 RR 30-60 x/menit bayi
 Tidak sianosis 4. Kaji adanya peningkatan kegelisahan 4. Untuk perkembangan kebutuhan
 Tidak sesak nafas
 TTV dalam batas normal dan tersengal-sengal bayi
 Ekspirasi dada simetris 5. Perhatikan pergerakan dada, 5. Untuk keseimbangan pernafasan
penggunaan oto-otot bantu, serta yang tidak adekuat
retraksi dada.
6. Monitor kelancaran pemberian O2 6. Mengetahui perkembangan
(menjaga posisi kepala agar tetap status pernafasan bayi
dalam headbox)
2 Rabu, 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status nutrisi setiap hari 1. Untuk mengetahui kebutuhan
18/11/2020 keperawatan selama 3x24 jam
nutrisi pada bayi.
diharapkan nutrisi di dalam
tubuh seimbang dengan KH: 2. Beri diit sesuai kebutuhan bayi 2. Untuk memenuhi kebutuhan
 Menunjukkan turgor kulit nutrisi pada bayi
normal dan membran mukosa
yang lembab 3. Pantau adanya tanda dehidrasi dan 3. Untuk mengatahui tanda
 Pasien tidak mengalami ikterik kekurangan nutrisi.
 penurunan berat badan 4. Timbang BB bayi setiap hari 4. Untuk mengetahui
 Pasien menunjukkan ingin penambahan/pengurangan BB
minum ASI lebih banyak.
 Keluarga memahami tentang bayi
teknik-teknik untuk 5. Latih reflek mengecut pada bayi, 5. Untuk memperbesar keinginan
menambah nafsu makan dan untuk memperbesar keinginan minum
cara pemberian ASI yang minum ASI.
benar ASI.
3 Rabu, 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mengetahui tanda dan
18/11/2020 keperawatan selama 3 x 24 jam
gejala infeksi
diharapkan tidak terjadi infeksi,
dengan KH: 2. Pantau TTV 2. Untuk monitor TTV
 Kulit bayi tidak nampak
kuning 3. Pantau kulit bayi
3. Mengetahui perkembangan
 Bilirubin dalam batas
normal terapi
4. Mengurangi resiko infeksi
4. Instruksikan kepada keluarga untuk
menjaga hygine untuk melindungi nosokomial
bayi dari infeksi

5. Lakukan kolaborasi dengan dokter 5. Memberikan terapi untuk

untuk pemberian fototherapi
memperbaiki kondisi tubuh
bayi.

d. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/jam No Implementasi Respon
 Dx
Rabu, 1 1. mengatur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi S=-
18/11/2020 O = Pernafasan pasien vesikuler
14.00 1,3 2. Monitor tanda vital S= -
14.10 O = HR: 128 x/mnt, RR: 36 x/mnt, S: 36.8°C, Sao2 : 90 %
15.30 1 3. mengkaji adanya pucat dan sianosis S= -
O= Kondisi bayi sadar, pasien tampak pucat, dan banyak
tidur
16.00 2 4. Memberikan diit sesuai kebutuhan bayi S= -
O= perawat sudah memberikan diet susu melalui NGT
16.30 2 5. Memantau adanya tanda dehidrasi dan ikterik, pasien S= -
muntah sedikit O= Tidak ada tanda dehidrasi dan terdapat ikterik pada
bayi.
16.35 3 S=-
6. Melakukan pengawasan terhadap tindakan Foto terapi
O= Bayi diberikan fototerapy, mata tertutup kain, badan
terkena foto therapy secara keseluruhan.

17.00 3 S= -
7. Memantau tanda dan gejala infeksi
O= Pasien tidak ada tanda infeksi

17.10 2 8. Melatih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar S= -

keinginan minum ASI O= Reflek mengecut bayi masih lemah, jadi masih
menggunakan NGT
Kamis, 1 1. mengkaji adanya peningkatan kegelisahan dan S= -
19/11/2020 tersengal-sengal O= pernafasan bayi baik, RR 34x/menit,Hr : 136x/mnt
14.00 1,2 2. memperhatikan pergerakan dada, penggunaan oto-otot S= -
14.15 bantu, serta retraksi dada. O= ada retraksi dada pada bayi, penggunaan otot bantu ada
1 3. Memonitoring kelancaran pemberian O2 (menjaga S= -
14.30 posisi kepala agar tetap dalam headbox) O= Pasien masih menggunakan bantuan nafas dengan
nasal kanul.
15.00 2 4. Memberikan diet 8x30-35 cc SGM I melalui OGT pada S= -
bayi. O= Pasien tampak tertidur nyenyak sehabis minum susu
lewat NGT.
16.00 2 5. menimbang BB bayi setiap hari S= -
O= BB Bayi 2000 gram
16.10 2 6. Melatih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar S= -
keinginan minum ASI. O= Reflek mengecut bayi masih lemah, jadi masih
menggunakan NGT
16.30 2 7. Menjaga temperatur suhu tubuh bayi agar tetap hangat. S= -
(pemberian fototerapi) O= Pasien tampak hangat, karena sedang di fototerapi.

Jumat, 1,2,3 1. Melakukan pemeriksaan tanda vital. S= -

20/11/2020 O= HR: 136 x/mnt, RR: 30 x/mnt, S: 36°C, Sao2: 98 %
14.00 1 2. Memonitor kelancaran pemberian O2 (pasien S= -
14.30 mengguanakan nasal kanul) O= Pasien masih menggunakan bantuan nafas melalui
nasal kanul
15.00 2 3. Memberikan diit sesuai kebutuhan bayi S= -
O= Pasien tampak tertidur nyenyak sehabis minum susu
lewat NGT
15.30 3 4. Menginstruksikan kepada keluarga untuk menjaga S= -
hygine untuk melindungi bayi dari infeksi O=keluarga mengerti saat perawatan memberi penjelasan

15.45 2 5. Melatih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar S= -

keinginan minum ASI. O= Reflek mengecut bayi masih lemah, jadi masih
menggunakan NGT
16.00 3 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S= -
fototherapi O= Bayi diberikan fototherapi
17.00 3 7. Memantau warna kulit bayi S= -
O= kulit bayi sudah tidak terlalu kuning lagi

17.30 2 8. Memonitor status pernafasan S= -

O= RR: 30 x/mnt, Sao2 : 98 % nafas adekuat

e. Evaluasi Keperawatan
 Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Rabu 1 S:-
19/11/2020 O:
 RR 34 x / mnt, HR: 136 x/mnt, S:36.8 °C, Sao2 : 98 %
 terpasang nasal kanul 2 lt,
 pasien lahir menangis merintih dan tampak sianosis, capillary refill < 2 dtk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau status pernapasan pasien (bunyi paru, frekuensi nafas dan produksi sputum)
 Monitor tanda vital
 Monitor kelancaran pemberian O2
Rabu
19/11/2020 2 S :-
O:
 Kulit lembab
 UUB datar, mukosa bibir kering, ikterik
 LK: 33, Lingkar dada : 29 cm, BB lahir: 1900 gram
 Reflek isap masih lemah
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor status nutrisi setiap hari
 Pantau adanya tanda dehidrasi dan ikterik
 Timbang BB bayi setiap hari
 Latih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar keinginan minum ASI.

3 S:-
Rabu O:
18/11/2020
  Kulit Bayi Ny. S masih tampak kuning
 Bayi sedang di fototerapi.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Pemberian fototerapi
1
Kamis S:-
19/11/2020 O:
 pernafasan bayi baik, RR 34x/menit,Hr : 136x/mnt, Capillary revil < 3 dtk
 pasien masih mengunakan O2 nasal 2 lpm
 ada retraksi dada pada bayi, penggunaan otot bantu ada
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau status pernapasan pasien (bunyi paru, frekuensi nafas dan produksi sputum)
 Monitor tanda vital
 Monitor kelancaran pemberian O2

Kamis, 2 S:-
19/11/2020 O:
 Kulit lembab
 UUB datar, mukosa bibir kering, ikterik
 LK: 33, Lingkar dada : 29 cm, BB lahir: 2000 gram
 Reflek isap masih lemah
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor status nutrisi setiap hari
  Pantau adanya tanda dehidrasi dan ikterik
3  Latih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar keinginan minum ASI.
Kamis,
S:-
19/11/2020 O:
 Kulit Bayi Ny. S masih tampak kuning
 Bayi sedang di fototerapi.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Pemberian fototerapi
1  Awasi pemberian foto therapy
Jumat,
S: -
20/11/2020 O:
 RR 30 x / mnt, HR: 136 x/mnt, S:36 °C, Sao2 : 98 %
 Pasien masih menggunakan oksigen nasal 2 lpm
 Capillary revil < 3 dtk
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Pantau status pernapasan pasien (bunyi paru, frekuensi nafas dan produksi sputum)
 Monitor tanda vital
 Monitor kelancaran pemberian O2

2
Jumat,
20/11/2020 S :-
O:
  Kulit lembab
 UUB datar, mukosa bibir kering
 LK: 33, Lingkar dada : 29 cm, BB lahir: 2000 gram
 Reflek isap masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Monitor status nutrisi setiap hari
 Pantau adanya tanda dehidrasi dan ikterik
3
 Timbang BB bayi setiap hari
Jumat,  Latih reflek mengecut pada bayi, untuk memperbesar keinginan minum ASI.
20/11/2020
S:-
O:
 Kulit Bayi Ny. N sudah tidak terlalu kuning
 Bayi selesai difototherapy.
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi