I.

ANALISA DATA

N
HARI / TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
O
1 Jumat, 5 Desember DS : klien mengatakan nyeri Agen cidera Nyeri (akut)
2017 P : nyeri saat bergerak fisik
Jam 15.30 Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : nyeri pada area yang telah
dijahit (perineum)
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
DO :
- Klien tampak melindungi
area nyeri, tampak gelisah,
tampak fokus terhadap
nyerinya,tampak meringis
kesakitan

2 Jumat, 5 desember DS : Perubahan ansietas

2017 - klien mengatakan cemas dalam status
Jam 15.45 karena asinya tidak keluar, biologis
khawatir terhadap keadaan
anaknya yang menangis
karena tidak mendapatkan asi
dan khawatir apabila anaknya
harus mengkonsumsi susu
formula.
- Klien mengatakan tidak bisa
tidur karena bayinya sering
menangis

DO :
- Klien tampak gelisah, tampak
pucat payudara klien
membesar dan bengkak,
cemas, binggung, khawatir
klien terlihat fokus pada
dirinya sendiri

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
HARI / TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD
O
1 Jumat, 5 desember Nyeri (akut) berhubungan dengan Agen
2017 cidera fisik
Jam 15.50

2 Jumat, 5 Desember Ansietas berhubungan dengan

2017 perubahan status biologis
Jam 15.50
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / TANGGAL TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI ( NIC ) RASIONAL TTD

1 Jumat, 5 Desember Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui
2017 tindakan keperawatan nyeri secara seberapa berat
Jam 16.00 selama 3 x 24 jam komprehensif nyeri yang
diharapkan nyeri bisa meliputi lokasi dirasakan
teratasi dengan karakteristik dan pasien.
kriteria hasil : onsep durasi
1. Nyeri berkurang 2. Monitor TTV 2. Memonitor
2. tanda-tanda vital TTV
dalam batas 3. Ajarkan tentang
normal nafas dalam untuk 3. Mengjarkan
3. menggunakan mengurangi nyeri tentang nafas
skala nyeri untuk dalam untuk
mengidentifikasi 4. Berikan dukungan mengurangi
tingkat nyeri terhadap ibu bahwa nyeri
4. melaporkan bahwa nyerinya akan segera
nyeri berkurang berkurang jika klien 4. Memberikan
dengan mampu mengontrol dukungan klien
menggunakan tingkat nyeri bahwa nyerinya
manajemen nyeri akan segera
5. melaporkan 5. Kolaborasi kan berkurang
kebutuhan tidur tentang pemberian
obat analgetik 5. Memberikan
dan istirahat
analgetik lewat
tercukupi
6. Anjurkan lingkungan selang infus
6. mampu
yang tenang untuk
menggunakan
mengurangi nyeri 6. Memberikan
metode non
lingkungan
farmakologi untuk
yang nyaman
mengurangi nyeri
untuk klien

2 Jumat, 5 Desember Setelah dilakukan 1. Berusaha memhami 1. Untuk

2017 tindakan keperawatan keadaan pasien mengetahui
Jam 16.15 selama 3 x 24 jam 2. dampingi psien untuk tingkat
masalah anxietas mengurangi kecemasan
teratasi dengan, kecemasan dan klien
kriteria hasil : meningkatkan 2. Untuk
1. Klien mampu kenyamanan mengetahui
mengidentifikasi 3. Ajarkan pasien tehnik kenyamanan
dan relaksasi klien
mengungkapkan 4. anjurkan penggunaan 3. Mengajari klien
gejala cemas bra yang tepat untuk nafas
2. Mengidentifikas,m 5. latih bu menyusui dalam
 engungkapkan,dan yang baik dan benar 4. Untuk
mengungkapkan apabila asi sudah memberikan
dan mennjukan keluar kenyamanan
tehnik untuk 6. obsevasi tingkat klien saat
mengontrol cemas pengetahuan klien menyusui
3. Vital sign dalam mengenai nutrisi pada 5. Untuk
batas normal ibu menyusui memberikan
4. Postur tubuh, 7. ajarkan perawatan posisi nyaman
ekspresi wajah, payudara brescer saat menyusui
bahasa tubuh, dan 8. Ajarkan message bayinya
tingkat aktifitas payudara agar asinya 6. Unuk
menunjukkan keluar lancar mengetahui
kurangnya 9. Berikan pendidikan tingkat
kecemasan. kesehatan tentang pengetahuan
5. Menunjukkan kebutuhan nutrisi klien tentang
peningkatan pada ibu menyusui nutrisi
konsentrasi dan 10. Kolaborasi 7. Untuk
akurasi dalam dengan ahli gizi merangsang
berpikir keluarnya asi
6. Menunjukkan 8. Untuk
peningkatan fokus memperlancar
eksternal ASI
9. Meningkatakan
pengetahuan
klien
10. Untuk
memberikan
nutrisi yang
cukup

IV. CATATAN KEPERAWATAN

N
HARI/TANGGAL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
O
1, Jumat, 5 Desember
2017 - melakukan pengkajian DS : klien mengatakan
Jam 16.30 nyeri P,Q,R,S,T nyeri pada perinium
- Memonitor tanda - tanda P : Saat bergerak, duduk,
vital berjalan, miring kanan-
miring kiri
Q : Seperti ditusuk
R : Disekitar luka bekas
jahitan
S : skala nyeri 5
T : Kadang-kadang sekitar 2
jam sekali pasien tampak
meringis kesakitan
DO :
- Klien tampak menahan
sakit
- TD : 130/70 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 oC

Jam 16.35 - Memberikan terapi obat DS : klien mengatakan mau

asam mefenamat 500 mg 3 di beri obat
x 1 dan ketorolak 1 amp 3 x DO : obat masuk sesuai
1 dosis

Jam 16.42 - mengkaji luka REEDA DS : klien mengatakan

Red: tidak ada kemerahan
Ekimosis: tidak ada
kebiruan
Edema: tidak ada
pembengkakan
Discharge: tidak ada cairan
sekresi yang keluar
Aproxiamately: ada jahitan
perineum
selalu menjaga daerah luka
perinium
DO : tidak ada tanda
infeksi pada luka jahitan
terdapat luka jahitan
- Rednees : tidak ada
kemerahan
- Edema : tidak ada
edema
- Echimosis : tdak
ads
- Draignage : tidak
 ada rembesan pada
luka
- Appoximatly :
jahitan menyatu

Jam 16.50 DS : klien mau melakukan

- memberitahukan klien tehnik yang di ajarkan
untuk menjaga kebersihan DO : klien tampak
daerah perinium melakukan tehnik yang di
ajarkan

Jam 16.55 DS : klien mengatakan akan

- Mengajarkan tekhnik memperhatikan asupan
distraksi dan relaksasi nutrisinya
DO : tampak klien sedang
makan

Jam 17.00 DS : klien mengatakan

- menganjurkan klien untuk vagina masih sakit
makan rendah lemak, DO : klien tampak lemas
rendah kalori, cukup
protein, rendah garam.

Jam 17.15
- mengkaji keadaan ibu DS : klien mengatakan
nyeri berkurang
DO : Td :120/75 mmhg
N : 85 x/ menit
RR : 22 x/ menit
S : 36,7 C

2 Saptu , 6 Desember - Berusaha memahami DS : klien mengatakan asi

2017 keadaan klien belum keluar
jam 17.20 - Memonitor tanda-tanda DO :
vital - Klien tampak gelisah
- TD : 110/60 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
 jam 20.00 - Memberikan terapi obat DS :
asam mefenamat 500 mg 3 - ibu mengatakan mau di
x 1 dan ketorolak 1 amp 3 x beri obat
1 - ibu mengatakan mau di
- Mengajarkan tehnik ajari tehnik ambulasi
ambulasi dan perpindahan DO : obat masuk sesuai
yang aman kepada klien dosis, klien tampak
dan memberikan penguat kooperatif
positif

jam 20.30 - memberitahukan klien DS : klien mengatakan

untuk menjaga kebersihan
daerah perinium
- melakukan perawatan luka
selalu menjaga daerah
perinium dan klien bersedia
lukanya di rawat
DO : tidak ada tanda
infeksi pada luka jahitan
pada perineum, klien
tampak tenang

Jam 21.00 - Mengajarkan tekhnik DS : klien mau melakukan

distraksi dan relaksasi tehnik yang di ajarkan
DO : klien tampak
melakukan tehnik yang di
- menganjurkan klien untuk ajarkan
makan rendah lemak,
rendah kalori, cukup
2 jam 17.42 protein, rendah garam. DS : klien mengatakan akan
memperhatikan asupan
nutrisinya
DO : tampak klien sedang
- mengkaji keadaan ibu makan
- menganjurkan pada klien &
keluarga untuk dapat
Jam 17.55 mengatur posisi secara DS :
mandiri - klien mengatakan rasa
sakit pada perutnya mulai
berkurang
- klien akan melakukan apa
Minggu 7 Desember yang di anjurkan perawat
2017 DO : klien tidak tampak
Jam 08.00 - Memberikan lemas, klien tampak
terapi obat pada klien kooperatif
 Jm 09.00 DS :
3 - klien
mengatakan mau
untuk diberi obat
Jam 12.00 lewat selang infus
DO : Klien tampak
kooperatif
- Memonitor
TTV
DS: Klien belum bisa
mengeluarkan asi
- DO : Klien tampak
gelisah
- TD : 120/60 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
- Mengajarkan S : 36,5 oC
klien cara perawatan DS: Klien mengatakan mau
payudara untuk diajarkan perawatan
payudara.
DO : klien tampak
kooperatif

V. CATATAN KEPERAWATAN

No HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI TTD

1, Rabu, 27 Desember S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
2017 P : luka jahitan post op laparatomi
Q : nyeri perih
R : Daerah jahitan post operasi
 S : skala nyeri 2
T : nyeri bertambah ketika bergerak dan
berkurang ketika diam
O : - klien tampak nyaman
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

2. Rabu, 27 Desember S: Klien mengatakan lemas

2017 O:luka post op terlihat kering dan tidak
mengeluarkan pus
A: Masalah Belum Teratasi
P: Pertahankan Intervensi

3. Rabu, 27 Desember S: klien mengatakan sebagian ADL masih di bantu

2017 keluarga
O: klien tampak duduk
A: Masalah Belum Teratasi

P: Pertahankan Intervensi