I.

ANALISA DATA

N Hari/tanggal DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

O

1. Senin 25 DS : Klien mengatakan Agen cidera Nyeri akut

desember 2017 Nyeri pada luka pos fisik
operasi

P: Luka jahitan post op

laparatomi,Q:nyeri
seperti di sayat R:daerah
jahitan post
operasi,S:skala nyeri 4
T:nyeri bertambah ketika
bergerak dan berkurang
ketika diam.

DO:klien tampak
menahan nyeri

Hari/tanggal DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

NO Hari/tanggal DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

2 Senin DS : klien mengatakan Insisi post Resiko

terdapat sedikit cairan pembedahan infeksi
25 Desember
pada balutan pada luka
2017
post op

DO : terdapat pus pada

luka jahitan bawah luka
post op
 NO

3 Senin DS : Klien mengatakan Kelemahan Intoleransi

masih blum bisa miring umum aktivitas
25 Desember
kanan miring kiri
2017

DO : klien melalukan
ADL dengan bantuan
keluarga

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DX. KEPERAWATAN TTD

1 Senin 25 Nyeri akut

Desember2017

Senin 25
2 Resiko Infeksi
Desember2017

Intoleransi aktivitas
Senin 25

3 Desember2017
III. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/T TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
GL

1 Senin 25 Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian - Untuk

Desember tindakan nyeri secara mengetahui
2017 keperawatan komprehensif keefisienan
selama 1x24jam 2) Ajarkan teknik obat, kemajuan
di harapkan nyeri relaksasi dan distraksi penyembuhan,
berkurang saat nyeri datang dan perubahan dan
dengan kriteria nyeri hilang karakteristik
hasil : 3) Kolaborasi dengan nyeri
tim medis dalam - Untuk
1) Mampu
pemberian analgetik mengurangi rasa
mengontrol
4) Monitor ttv nyeri
nyeri (tahu
- Mengurangi
penyebab nyeri,
nyeri selama
2) mampu -
farmakologi
menggunakan
- Deteksi dini
tehnik
terhadap
nonfarmakologi
perkembangan
untuk
kesehatan klien
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
3) Mampu
mengenali
nyeri
(skala,intensitas
, frekwensi, dan
 tanda nyeri)
4) Mengatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

HARI/
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
TGL

- Untuk
2 Senin 25 Setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda-
mengetahui
Desembe tindakan selama tanda infeksi pda luka
adanya tanda-
r 2017 3x24 jam infeksi
tanda infeksi
diharapkan 2. Melakukan cek darah
pada luka post
infeksi dapat rutin
insisi
diatasi dengan 3. Memonitor TTV
kriteria hasil 4. Pertahankan teknik - Untuk
aseptik ketat pada mengetahui
1. Klien bebas
perawatan luka nilai leukosit
dari tanda-
5. Kolaborasi dengan - Untuk
tanda infeksi
tim medis dalam mengetahui
2. Leukosit
pemberian antibiotik keadaan umum
dalam batas
klien
normal
- Untuk
3. Ttv dalam
batas normal mencegah
penyebaran
organisme
infektif
- Terapi di

tunjukkan pada
 bakteri anaerob

HARI/
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
TGL

Activity therapy - jika ada tanda-

3 Senin 25 Setelah dilakukan
tanda dan gejala
Desembe tindakan 2x24 - Bantu untuk memilih
dekompensasi
r 2017 intoleransi aktivitas konsisten
jantung
aktivitas dapat sesuai kemampuan
berkembang,
teratasi dengan fisik
kegiatan harus
kriteria hasil : - Anjurkan klien untuk
dihentikan
a) Energy beristirahat dan
segera
conservation beraktifitas secara
diantaranya:
b) Activity bergantian
ketidak
tolerance. - Kaji atau identifikasi
nyamanan dada,
c) Self Care : kebutuhan klien
dispnea,
ADLs. - Beritahu keluarga
palpitasi,
- Berpartisipasi untuk membantu klien
kelelahan
dalam memenuhi ADL
berlebihan,
aktivitas fisik
pucat, sianosis,
yang
disritmia,
disarankan
kenaikan
dengan
tekanan darah
perubahan
berlebihan,
irama jantung
bradikardia.
yang sesuai,
- Untuk
tekanan darah
memaksimalkan
dan irama
aktivitas klien
pernafasan ;
- Untuk
 memelihara memenuhi
bentuk kebutuhan klien
monitor - Agar ADL klien
(segmen ST terpenuhi
dan irama) di
dalam batas
normal
- Menyatakan
gejala dari
efek yang
kurang baik
terhadap
latihan dan
melaporkan
gejala-gejala
awal dengan
segera
- Menjaga
warna kulit
normal, dan
kulit hangat
dan kering
ketika
aktivitas.
- Menyatakan
secara lisan
tentang
pemahaman
atas kebutuhan
secara
berangsur-
 angsur yang
meningkat
sesuai
aktivitas
dengan
pengujian,
gejala dan
toleransi.
- Mengaplikasik
an toleransi
yang
meningkat
dalam
aktivitas.
IV. CATATAN KEPERAWATAN

HARI TINDAKAN RESPON HASIL TTD

NO.DP TANGGAL

Senin, Memonitor TTV DS : klien mengatakan

pusing
25 desember
2017 DO : TD= 191/89
mmHgNadi=113x/menit
Jam 07.30
1,2,3 RR=24x/menit S=37C
SPO2=95%

DS : Klien mengatakan
nyeri pada daerah luka post
Jam 08.00
1 Melakukan operasi
pengkajian nyeri
P: Luka jahitan post op
laparatomi,

Q:nyeri seperti di sayat

R:daerah jahitan post
operasi,

S:skala nyeri 4

T:nyeri bertambah ketika

bergerak dan berkurang
ketika diam.

DO: klen tampak menahan

nyeri
 DS:klien mengatakan perih
saat di injeksi

DO : alergi (-)

1,2 08.30 Memberikan

terapi ranitidin 1 DS : Klien mengatakan
ampul,ketorolak nyeri saat luka di bersihkan
30mg,dan
DO: terdapat pus pada luka
ceftriasone 1gr
jahitan bagian bawah
Melakukan
perawatan luka
2 09.00 Ds :klien bersedia

DO : klien tampak
mengikuti apa yg di ajarkan

Mengajarkan
DS : Klien mengatakan
teknik relaksasi
masih nyeri dan takut ketika
nafas dalam
1 10.30 ingin bergerak

DO:klien berusaha untuk

Memotifasi klien miring kanan dan miring
untuk melakukan kiri
ADL secara
mandiri
3 11.00
DS:klien mengatakan sudah
melakukan relaksasi nafas
 dalam ketika nyeri muncul

DO: klien tampak nyaman

Memotifasi klien
untuk melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
ketika nyeri
1 13.00 DS : Klien mengatakan
muncul
nyeri berkurang.

P: Luka jahitan post op

Melakukan laparatomi,
pengkajian nyeri
Q:nyeri perih

R:daerah jahitan post

operasi,

S:skala nyeri 2

1 15.00 T:nyeri bertambah ketika

bergerak dan berkurang
ketika diam.

DO: klen tampak nyaman

DS: klien mengatakan ADL

masih dibantu keluarga

DO: klien Cuma tiduran

dbed

Mengkaji ADL
 klien DS : klien mengatakan
pusing

DO: TD = 181/79 mmHg

Nadi=100x/menit
RR=24x/menit S=37C
SPO2=95%
3 21.00 Memonitor ttv

DS:klien mengatakan perih

saat di injeksi

DO : alergi(-)

123 Selasa, 26
Desember
2017
Memberikan
07.30 DS : Klien mengatakan
terapi ranitidin 1
perih saat luka di bersihkan
ampul,ketorolak
30mg,dan DO: terdapat sedikit pus
ceftriasone 1gr pada jahitan bagian bawah

09.00
Melakukan DS:klien mengatakan sudah
1,2
perawatan luka bisa duduk dengan bantuan
keluarga,klien juga sudah
bisa makan secara mandiri

Do: klien sedang makan

Memotivasi klien
 untuk melakukan DS:klien mengatakan perih
ADL Secara saat di injeksi
2 9.30
mandiri
DO : alergi (-)

Memberikan
DS: Keluarga bersedia
terapi ketorolak
30mg, DO: tampak kluarga sedang
3 13.00
membantu klien mengganti
baju

Memotivasi
keluarga klien
untuk selalu
menemani klien
dan membantu
1 16.00 klien untuk DS : klien mengatakan
memenuhi ADL sudah tidak pusing

DO: TD= 151/89 mmHg

Nadi=100x/menit
Memonitor ttv
RR=22x/menit S=37C
SPO2=95%

3 19.00
DS:klien mengatakan perih
saat di injeksi

DO : alergi(-)
 Memberikan
terapi ranitidin 1
ampul,ketorolak
30mg,dan DS: klien mengatakan
ceftriasone 1gr balutannya bersih tidak ada
123 Rabu, 27
pusnya
Desember
2017 DO: luka kering,sudah tidak
Melakukan
ada pus
06.00 perawatan luka

DS : Klien mengatakan
nyeri berkurang.

P: Luka jahitan post op

09.00 laparatomi,
12
Melakukan Q:nyeri perih
pengkajian nyeri
R:daerah jahitan post
operasi,

S:skala nyeri 2

T:nyeri bertambah ketika

bergerak dan berkurang
10.00 ketika diam.
2
DO: klen tampak nyaman

DS:klien mengatakan perih

saat di injeksi
 DO : alergi(-)

1 12.15

Memberikan DS: klien mengatakan sudah

terapi ketorolak bisa duduk sendiri,makan
30mg, sendiri tetapi untul adl yang
lain seperti mengganti
baju,masih dibantu keluarga

DO: klien tampak duduk

Mengkaji ADL
Klien

1 16.00

3 19.00