FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

NamaMahasiswa : Cevaranita Okta Sabella

NIM : 18613203
Tgl. Pengkajian : 5 Oktober 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Ny.A
Umur : 39 tahun
No. register :
Agama : Islam
Alamat : Kota P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 5 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Gastritis

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Nyeri pada perut sebelah kiri atas
Saat Pengkajian : GCS 4-5-6, muka pucat, TD 180 mmHg, Nadi 90x/menit,
suhu 39ºC, RR 22x/menit. Pada pemeriksaan abdomen
terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri atas.
 ANALISA DATA

Nama : Ny.A
Umur : 39 tahunn
Reg :

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

5 Oktober DS : Pasien mengatakan Nyeri Agen biologis
2020 nyeri pada perut terutama (iritasi mukosa
sebelah kiri atas lambung )
P : pasien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
Q : pasien mengatakan
nyeri terasa seperti diremas-
remas
R Pasien mengatakan nyeri
di perut kiri sebelah
S : Pasien mengatakan skala
4
T:Klienmengatakan
berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri tidak
terasa nyeri

DO : Pasien tampak pucat

TD 180 mmHg
Nadi 90x/menit
Suhu 39ºC
RR 22x/menit.

DS:Pasien mengatakan Ketidakseimbanagan Menurunnya

5 Oktober lemas nutrisi kurang dari nafsu makan
2020 DO : Pasien terlihat lemas kebutuhan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.A

Umur : 39 tahun

Reg :

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPEERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi tingkat 1. Mengidentifikasi

dengan Agen cidera biologis kepeawatan selama 3 x 24 jam nyeri klien secara nyeri untuk
(iritasi mukosa lambung ) diharapakan nyeri berkurang atau konferhensif baik melakukan
hilang dengan kriteria hasil : meliputi frekuensi, intervensi
1. Klien mengatakan rasa nyeri lokasi, intensitas, 2. mengetahui
berkurang atau hilang reaksi. perkembangan
2. TD 180 mmHg 2. Observasi tanda- kondisi klien
3. Nadi 90x/menit tanda vital 3. mengurangi rasa
4. Suhu 39ºC 3. Ajarkan teknik nyeri yang di
relaksasi nafas rasakan
5. RR 22x/menit.
dalam 4. membantu menjaga
6. Wajah klien tidak menyeringai 4. Edukasi keluarga klien dan
7. Klien merasakan nyaman untuk memberikan mengambil
suasana nyaman keputusan
5. Jelaskan sebab - 5. memberikan
sebab nyeri kepada informasi kepada
klien 6. Kelola klien tentang nyeri
obat analgesik yang di rasakan
diberikan pada 6. Membantu
pukul 08.00, mengurangi nyeri
16.00, 24.00 WIB yang di rasakan
 1.
2. Ketidakseimbanagan nutrisi Setelah di lakukan tindakan
2. 1.Observasi kebutuhan 1. Mengetahui keadaan
kurang dari kebutuhan tubuh kepeerwatan selam 3 x 24 jam nutrisi pasien seperti pasien sejauh mana
diharapkan diharapakan klien dapat makan dan minum nafsu makan pasien
berhubungan dengan
menunjukkan tidak adanya tanda- 3. 2. Kaji nafsu makan 2. Mengetahui
Menurunnya nafsu makan tanda ketidakseimbangan nutrisi klien saat pemberian sejahmana
kurang dari kebutuhan dengan diit. terjadinya
kriteria : 3. Kaji hal-hal yang perubahan pola
1. Nafsu makan baik menyebabkan klien makan dan sebagai
2. Porsi makan dihabiskan malas makan bahan untuk
3. Berat badan normal, sesuai 4. Anjurkan klien melaksanakan
dengan tinggi badan. untuk makan porsi intervensi.
sedikit tapi sering. 3. Mendeteksi secara
5. Anjurkan dan diri dan tepat agar
ajarkan melakukan mencari intervensi
kebersihan mulut yang cepat dan tepat
sebelum makan. untuk
6. Kolaborasi dengan penanggulangannya.
tim gizi dalam 4. Porsi yang sedikit
pemberian TKTP. tapi sering
membantu menjaga
pemasukan dan
rangsangan
mual/muntah.
5. Menimbulkan rasa
segar, mengurangi
rasa tidak nyaman,
sehingga berefek
meningkatkan nafsu
makan.
6. Makanan Tinggi
Kalori Tinggi
Protein dapat