DI SUSUN OLEH :
Kelompok 3
1. Imam Yudi Santoso (18613230)
2. Rimba Ega Nur Rizafadillah (18613159)
3. Lutfiyana Indah Lestari (18613178)
4. Dita Sarani (18613159)
5. Devi oktavia (18613150)
6. Herlinda afriliana (18613151)
7. Nurul Azizah (18613153)
8. Herlina Eka Milasari (18613174)
PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
5. Status rumah :
a. Sirap c. Genteng
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
a. Ya b. Tidak
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
a. Sudah b. Belum
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
b. 2 X
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 b. 24 jam c. 6 hari
jam pertama - 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a.Merah b.Kekuningan c.Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ......................
c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
Q.USIA SEKOLAH
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
R. REMAJA
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa.(1)....................... Umur.....(20 th)........................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa …(45)……………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM d. Osteoporosis
b. Rheumatik e. Stroke
c. Hipertensi f. Penyakit jantung
Sasaran: setelah melakukan tindakan keperawatan keluarga ,keluarga dapat mengenal dan
mengerti tentang pengetahuan penyakit stroke yang diderita Tn.D
Tujuan :keluarga dapat mengetahui masalah penyakit stroke setelah 3x kunjungan rumah
Standar : keluarga dapat menjelaskan pengertian penyebab tanda dan gejala komplikasi
terhadap penyakit stroke serta keluarga dapat memiliki sasaran untuk pencegahan dan
pengobatan pada penyakit stroke secara langsung.serta keluarga dapat memahami pola diet
untukTn.D
Intervensi :
Sasaran :tindakan keperawatan keluarga dapat mengetahui akibat dari bahaya penyakit
stroke
Tujuan : keluarga dapat mengambil keputusan untuk merawat Tn.D dengan penyakit stroke
setelah 3x kunjungan kerumah
Kriteria :keluarga dapat menjelaskan secara langsung denga mengambil tindakan yang tepat
dalam merawat anggota keluarga yang sakit
Standar :keluarga dapat menjelaskan dengan benar bagaimana akibat penyakit stroke dan
tetap mengambil keputusan yang tepat.
Intervensi :
2.tanyakan bagaimana keputusan keluarga dalam merawat anggota yang menderita penyakit
stroke