RESUME ABDOMINAL PAINT

A. DATA UMUM
Nama Pasien : Nn “J”
Pekerjaan :-
Umur : 9 tahun
Alamat : Jl.Tabaria A4 no. 5
Tgl masuk : 31 Juli 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Pengkajian : 31 Juli 2019

B. KELUHAN UTAMA DAN ALASAN MASUK RS

a) Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen

b) Riwayat Keluhan Utama : Klien masuk RS dengan keluhan nyeri

pada perut disertai mual, muntah, nafsu
makan menurun, dialami sejak 2 hari yang
lalu, BAB/BAK biasa.

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)

Breathing : Bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada (normocest), gerakan

dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas tambahan (-),
pernapasan 22 x/menit

Circulation: Arteri karotis berdenyut kuat, CRT : < 2 detik, nadi

96x/menit

Disability : Compos mentis (GCS 15) :E:4, M:5, V:6.

D. PENGKAJIAN
Keadaan Umum : Lemah
TTV : TD :-
N : 96 x/i
P : 22 x/i
S : 36.9 oC
Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
Pengkajian nyeri : P : Nyeri perut muncul setelah makan siang
Q : Tertusu – tusuk
R : Abdomen sebelah kiri
S:5
T : Terus menerus

 Head to toe
Kulit : Kulit tampak lembab, turgor kulit baik.

Kepala / rambut : Bentuk kepala bulat, nampak bersih, tidak nampak edema
pada kepala.

Kuku : Kuku nampak bersih

Mata : Mata nampak simetris, penglihatan normal.

Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran normal.

Mulut/ gigi : Mulut dan gigi nampak bersih

Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung, tidak tampak polip,

tidak tampak secret, fungsi penciuman normal.

Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor, tidak

 terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub mandibula,
denyut nadi carotis teraba.

Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak

terdapat retraksi, suara nafas vesikuler, suara nafas
tambahan tidak terdengar.

Abdomen : Bentuk simetris, nyeri pada abdomen sebelah kiri, terdapat

nyeri tekan, tidak ada massa
Musculoskeletal : Klien nampak lemah, kekuatan otot baik

Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik pada klien.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
- Infus Asering 16 tpm
- Injeksi ranitidine ½ amp/ iv

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d proses penyakit
DS :
- Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 5

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri

abdomen.
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan sejak dua hari yang lalu.
DO: Klien Nampak lemah
H. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS: Klien mengeluh pada perut Nyeri akut b/d proses penyakit
sebelah kiri
DO: Klien Nampak meringis
- Skala nyeri 5

DS: Klien mengatakan nafsu makan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

menurun sejak 2 hari yang lalu. kebutuhan tubuh b/d nyeri perut.
DO: Klien Nampak lemah

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
proses perjalan keperawatan 1x 6 jam komprehensif, termasuk lokasi,
penyakit masalah nyeri akut teratasi durasi, karakteristik, frekuensi,
dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor perpisitasi.
 Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri. ketidaknyamanan.
 Melaporkan nyeri 3. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi
berkurang dengan untuk mengatasi nyeri.
,enggunakan 4. Kolaborasi dengan dokter
manajemen nyeri. pemberian obat untuk
 Mampu mengenali mengurangi nyeri.
nyeri. 5. Evaluasi kefektifan kontrol nyeri
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intake dan output pasien.
 nutrisi kurang dari keperawatan 1x 6 jam 2. Kaji adanya alergi.
kebutuhan tubuh masalah 3. Berikan informasi tentang
b/d nyeri perut. ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan nutrisi.
kurang dari kebutuhan 4. Anjurkan klien makan/minum
teratasi dengan kriteria sedikit tapi sering.
hasil: 5. Kaji kemampuan klien untuk
 Adanya mendapatkan nutrisi yang
peningkatan BB dibutuhkan.
sesuai tujuan.
 BB ideal
 Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
 Tidak ada peurunan
BB yang berarti.

J. IMPLEMENTASII DAN EVALUASI

 DIAGNOSA IMPLEMENTASI
Nyeri akut b/d 1. Lakukan pengkajian nyeri
proses perjalanan secara komprehensif,
penyakit. termasuk lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas dan faktor
perpisitasi.
Hasil: Nyeri dirasakan pada
perut bagian kiri atas seperti
tertusuk- tusuk, skala nyeri 5
dirasakan hilang timbul,
diperberat ketika beraktivitas.
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
Hasil: Klien mengatakan
nyeri pada perut sebelah kiri
3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengatasi nyeri.
Hasil: Klien mampu
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam.
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat untuk
mengurangi nyeri.
Hasil: injeksi Ranitidin ½
amp/ iv
EVALUASI
S: Klien mengeluh nyeri perut
sebelah kiri.
O: Klien nanmpak lemah
- Skala nyeri 3
A: Masalah nyeri akut belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif,
termasuk lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi,
kualitas dan faktor
perpisitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengatasi nyeri.
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat untuk
mengurangi nyeri.
5. Evaluasi kefektifan kontrol
nyeri
 5. Evaluasi kefektifan kontrol
nyeri
Hasil: Klien mengatakan
nyeri berkurang setelah
dilakukan manajemen nyeri
secara farmakologi dan non
farmakologi.

Ketidakseimbangan 1. Kaji intake dan output S: Klien mengatakan kurang

nutrisi kurang dari pasien. nafsu makan
kebutuhan tubuh Hasil: Klien mengatakan O: - porsi makan tidak
b/d nyeri perut tidak nafsu makan, klien dihabiskan
Nampak muntah. - Klien Nampak muntah
A: Masalah nutrisi kurang dari
2. Kaji adanya alergi. kebutuhan tubuh belum
Hasil: Klien mengatakan teratasi
tidak ada alaergi makanan. P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji intake dan output
3. Berikan informasi tentang pasien.
kebutuhan nutrisi. 2. Kaji adanya alergi.
Hasil: Klien mengerti 3. Berikan informasi tentang
dengan penjelasan perawat. kebutuhan nutrisi.
4. Anjurkan klien
4. Anjurkan klien makan/minum sedikit tapi
makan/minum sedikit tapi sering.
sering. 5. Kaji kemampuan klien
Hasil: Klien makan ¼ porsi untuk mendapatkan nutrisi
makan. yang dibutuhkan.