ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS

DI DESATEMBOK LUWUNG

KECAMATAN ADIWERNA

A. Pengkajian

1. Data Umum

Identitas klien

Nama : Ny. R

Umur : 44 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : SLTA sederajat

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Alamat : Desa tembok luwung Rt 06 Rw 02 Kecamatan

Adiwerna

Tanggal Masuk :-

Tanggal Pengkajian : Senin, 15 Februari 2021

No. Register :-

Diagnosa Medis : Gastritis

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 47 Tahun

Hub. Dengan Klien : Suami

Pekerjaan : Karyawan BUMN, PLN

Alamat : Desa tembok luwung Rt 06 Rw 02 Kecamatan

Adiwerna

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sudah 1 tahun mengalami gastritis. Nyeri yang

dirasakan hilang timbul dan terasa senut-senut terutama pada bagian ulu

hati dengan skala nyeri 4. Klien mengatakan masih sering kambuh

penyakinya, pada saat mengonsumsi makanan yang pedas dan juga telat

makan.

Riwayat Kesehatan Penyakit Masa Lalu

Klien megatakan tidak ada penyakit yang lain yang dideritanya

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki penyakit yang sama

seperti klien, yaitu ibu klien mempunyai riwayat gastritis

 Riwayat Lingkungan

Lingkungannya bersih disekeliling rumah klien, rumah tampak rapih dan

bersih

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Manajemen

klien mengatakan mengetahui mengenai penyakitnya yaitu Gastritis.

Klien rajin mengonsumsi obat apabila nyeri pada perutnya kambuh,

namun klien masih tidak bisa menjaga pola makannya dan suka

makan-makanan yang pedas. klien juga sering telat makan . Sehingga

Gastritisnya kambuh. Jika nyeri pada ulu hati, klien langsung

mengolesi dengan minyak kayu putih.

b. Pola Nutrisi

klien mengatakan makan 3x sehari, makan nasi, dan lauk

sembarangan. Minum sehari ± 8 gelas air putih. Klien jarang minum

teh dan tidak pernah minum kopi. Klien kurang menjaga pola makan

yang sehat yang perlu dikonsumsi dan dihindari.

c. Pola Eliminasi

klien mengatakan BAK ± 5x sehari , warna kuning, bau khas

amoniak. BAB lancar 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning.

d. Pola Aktifitas dan Latihan

klien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Jam 5

pagi biasannya klien sudah pergi ke pasar untuk membeli barang

dagangannya. Sejak pandemi klien sudah 3 bulan belakangan sudah

 tidak berjualan lagi akibat pandemi covid-19. Klien mengikuti

olahraga senam tetapi jarang berangkat

e. Pola Kognitif, Persepsi dan Sensorik

klien mengatakan indra penglihatannya masih normal. Panca indra

yang lainnya masih berfungsi dengan baik.

f. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidur cukup 7-9 jam /hari

g. Pola Konsep Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar tidak ada penyakit yang

kambuh lagi

h. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan hubungannya dengan suami dan anak serta

keluarga baik-baik saja tidak ada masalah

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien mengatakan belum menopuose

j. Pola Manajemen dan Koping Terhadap Stres

Klien mengatakan menghibur diri dengan cara menonton tv, bermain

HP, berkumpul dengan kader-kader didesanya.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien beragama islam, klien sholat 5 waktu, dan berdoa untuk

kesembuhan penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Klien tampak baik

b. Kesadaran

Composmentis

c. Tanda- tanda vital :

TD : 100/80 mmHg

N : 84x/menit

RR : 20x/menit

S : 35,5 °C

d. Antropometri

TB : 150 cm

BB : 68 kg

5. Pemeriksaan fisik Head to toe

a. Kepala
Bentuk mesocephaly, tidak ada bekas luka dan bejolan

b. Rambut
Rambut pendek dan ikal, bersih, belum beruban

c. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis

d. Telinga
Simetris, tidak ada serumen

e. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada sekret

f. Mulut
Mukosa bibir kering, gigi tidak begitu rapi dan bersih, tidak ada stoma

g. leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Kulit
Kulit klien bersih tidak kering, warna kulit sawo matang

i. Kuku
Kuku klien pendek dan besih

j. Jantung

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi sonor

Aulkultasi : Terdengar lup dup

k. Paru – Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris

Palpasi : Vocal fremitus

Perkusi : Sonor

Aulkultasi : Vesikular

l. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, datar dan tegang

Palpasi : Adanya nyeri tekan pada epigtrium ( ulu hati)

Perkusi : Tympani

Aulkultasi : Terdapat bising usus 15 x /menit

m. Genetalia

Tidak ada alat bantu, Bersih

n. Rektum dan Anus

Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu

Palpasi : Tidak teraba penumpukan urin

 o. Ekstermitas

Atas : Tangan kanan dan kiri pergrakan normal, otot tonus penuh

Bawah : Kaki kanan dan kiri pergerakan normal, oedema tidak ada

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium dan pemeriksaan

diagnostik)

6. FUNGSI KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluarga perlu mengenal masalah kesehatan setiap anggotanya.

Keluarga Ny. R mengetahui penyakit yang di derita oleh Ny. R yaitu

Gastritis

2. Keluarga mampu memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga.

Keluarga Ny. R mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit

langsung berobat ke puskesmas

3. Keluarga mampu memberi perawatan pada anggota keluarganya yang

sakit. Keluarga Ny. R mengatakan tidak tahu cara perawatan pada Ny.

R yang mengalami Gastritis

4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan. Ny. R mengatakan

bersih-bersih rumah dibantu oleh anak-anaknya, di depan rumah klien

terdapat warung

5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan.

Keluarga Ny. R mengatakan menggunakan fasilitas seperti puskesmas

untuk memeriksakan anggota keluarganya yang sakit.

7. TERAPI

Terapi komplementer kompres menggunakan air hangat pada klien

gastritis

ANALISA DATA

NO Hari,Tgl,Jam Data Etiologi Problem

1. Selasa, DS: Agen cedera Nyeri kronis

16-02-2021 Klien mengatakan : biologis
O :nyeri yang dirasakan
sudah 1 tahun yang lalu
P :nyeri hilang timbul
Q :nyeri terasa senut-senut
R :nyeri diulu hati
S :skala nyeri 4
T :nyeri keika telat makan
dan makan-makanan yang
pedas
U :klien mengetahui sakit
yang diderita
V :pasien berharap nyeri
berkurang
DO:
1. Skala nyeri 4
(Menggunakan
numeric rating
scale)
2. Klien tampak
meringis kesakitan
3. Nyeri tekan pada
epigastrium
4. Abdomen tegang
5. Pasien sering
makan telat dan
makan-makannan
yang pedas
6. Hasil TTV :
TD:100/80 mmHg
Nadi:84x/ menit
RR:20x/menit,
Suhu : 35,5oC
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera biologis

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC

1 Klien 1

Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)

berhubungan keperawatan selama 3 x
dengan agen kunjungan, diharapkan klien dapat 1. Lakukan pengkajian
cidera mengontrol nyeri (1605). Nyeri nyeri komprehensif
biologis. berkurang dari skala 4 menjadi 1,
dengan kriteria hasil, 2. Gunakan strategi
1. Mengenali kapan nyeri terjadi komunikasi
2. Mengenali faktor penyebab terapeutik.
nyeri
3. Menggunakan tindakan 3. Berikan informasi
pengurangan nyeri tanpa mengenai nyeri
analgesik seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur

4. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologi
(terapi
komplementer :
kompres
menggunakan air
hangat)

5. Dukung istirahat/
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon TTD

1 16 februari Mengajarkan teknik DS : NIA
2021 nonfarmakologi kompres Ny.R mengatakan
Pukul 16.00 menggunakan air hangat O : Nyeri sejak 1 tahun yang lalu
WIB untuk megurangi nyeri P : Nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri di ulu hati
S : nyeri skala 4
T : nyeri ketika telat makn dan
makan-makanan yang pedas
U : klien mengetahui sakit yang
diderita
V:Ny.R berharap nyeri
berkurang/hilang
- Ny.R mengatakan bersedia untuk
diajarkan kompres menggunakan
air hangat
- Ny.R tampak kooperatif saat
diajarkan kompres air hangat

DO :
1. Skala nyeri 4
(Menggunakan numeric
rating scale)
2. Klien tampak meringis
kesakitan
3. Nyeri tekan pada
epigastrium
4. Abdomen tegang
5. Pasien sering makan telat
dan makan-makannan
yang pedas
6. Hasil TTV :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit,
Suhu : 35,5oC.

2. 18 februari Mengajarkan teknik DS : NIA

2021 nonfarmakologi kompres - Ny.R mengatakan mau melakukan
Pukul 19.00 menggunakan air hangat kompres air hangat untuk
WIB untuk megurangi nyeri mengurangi nyeri
- Ny.R mengatakan
O : nyeri sejak 1 tahun yang lalu
P : Nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
 R : nyeri di ulu hati
S : nyeri skala 3
T : nyeri ketika telat makn dan
makan-makanan yang pedas
U : klien mengetahui sakit yang
diderita
V:Ny. R berharap nyeri
berkurang/hilang

DO :
1. Skala nyeri 3 (Menggunakan
numeric rating scale)
2. Klien tampak meringis kesakitan
3. Nyeri tekan pada epigastrium
4. Abdomen tegang
5. Pasien sering makan telat dan
makan-makannan yang pedas
6. Hasil TTV :
TD : 90/100 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit,
Suhu : 36oC.

3. 20 februari Mengajarkan teknik DS : NIA

2021 nonfarmakologi kompres Ny.R mengatakan
Pukul 14.00 menggunakan air hangat O: nyeri sejak 1 tahun yang lalu
WIB untuk megurangi nyeri P: nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri di ulu hati
S : nyeri skala 2
T : nyeri ketika telat makn dan
makan-makanan yang pedas
U : klien mengetahui sakit yang
diderita
V: Ny.R berharap nyeri
berkurang/hilang

DO :
1. Skala nyeri 2 (Menggunakan
numeric rating scale)
2. Klien tampak meringis kesakitan
3. Nyeri tekan pada epigastrium
4. Abdomen tegang
5. Pasien sering makan telat dan
makan-makannan yang pedas
6. Hasil TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,1°C
RR : 20x/menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD

1. 16/02/2021 S: NIA
16.30 WIB Ny.R mengatakan
O : nyeri yang dirasakan sudah 1 tahun yang lalu
P : nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri diulu hati
S : skala nyeri 3
T : nyeri ketika telat makn dan makan-makanan yang
pedas
U : klien mengetahui sakit yang diderita
V : pasien berharap nyeri berkurang
O:
-TTV
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit,
Suhu : 35,5oC.
-Ny.R terlihat rileks dan kooperatif
-Ny.R mengikuti cara kompres yang baik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan kembali terapi kompres menngunakan
air hangat
2. 18/02/2021 S: NIA
19.30 WIB
Ny.R mengatakan
O : nyeri yang dirasakan sudah 1 tahun yang lalu
P : nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri diulu hati
S : skala nyeri 2
T : nyeri ketika telat makn dan makan-makanan yang
pedas
U : klien mengetahui sakit yang diderita
V : pasien berharap nyeri berkurang
O:
 -TTV
TD :90/100 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit,
Suhu : 36oC.
-Ny.R terlihat mengikuti kegiatan yang diajarkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan kembali terapi kompres menggunakan
air hangat
3. 20/02/2021 S: NIA
14.30 WIB O : nyeri yang dirasakan sudah 1 tahun yang lalu
P : nyeri hilang timbul
Q : nyeri terasa senut-senut
R : nyeri diulu hati
S : skala nyeri 1
T : nyeri ketika telat makn dan makan-makanan yang
pedas
U : klien mengetahui sakit yang diderita
V : pasien berharap nyeri berkurang
O:
TD : 100/70 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,1°C
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan kembali terapi kompres menngunakan
air hangat