LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Holistik Pada Kasus Myalgya

Terapi Bekam

DI SUSUN OLEH :

FAICA PUSPAWATI

42010121175

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKes CIREBON)
TAHUN 2021/2022
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

I. PENGKAJIAN
Waktu : 14:20 WIB
Tempat : Rumah
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : SMK
Alamat : Ds. Kaliwadas, kecamatan sumber kabupaten cirebon
Diagnosis Medis :-
Keluhan Utama : pegal-pegal
Upaya yang Telah Dilakukan : -
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : -

2. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sering merasa nyeri di bagian pundak dan pinggang
sebelah kanan. Nyeri dirasakan saat terlalu duduk lama dan sibuk bekerja sambil
mengerjakan tugas kuliah
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tahun 2015 pernah kecelakaan tabrak lari sehingga
menyebabkan tangan sebelah kirinya harus di operasi dan pemasangan ring
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit yang turun menurun
seperti DM, Hipertensi, Stroke, Dll.
4) Buat Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan :

: laki-laki : pasien

: perempuan : tinggal serumah

5) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal dan lingkungan rumahnya
selalu di bersihkan dan jauh dari polusi udara
6) Riwayat Kesehatan Lainnya

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : composmetis GCS : E4V5M6
2) Tanda-tanda vital :
Suhu :360C
Nadi : 78x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 20x/menit

3) Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pencernaan :
 Abdomen :
Inpeksi : tidak ada pembesaran pada perut, tidak ada benjolan pada
abdomen
 Auskultasi : terdengar bising usus 9x/menit

Perkusi : thympani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2) Sistem Pernafasan :
 Paru-paru
Inpeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Auskultasi :bunyi veskuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitalis

3) Sistem Sirkulasi/kardiovaskular :
 Jantung
Inpeksi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Reguler
Perkusi : bunyi jantung redup
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4) Sistem Persyarafan : ada sakit kepala, tidak ada cedera kepala, tidak ada
masalah memori, tidak ada spasme/tremor
5) Sistem Endokrin :
Tidak ada pigmentasi pada kuli, tidak ada polidipsi dan poliuria, tidak ada
intoleran panas/dingin.

6) Sistem Penginderaan :
a. Mata (penglihatan)
tidak memakai kacamata, pasien mengatakan pengliatan masih terlihat
jelas, pasien nampak matanya tidak ada sekret dan nampak melihat
sekelilingnya.
b. Hidung (penciuman)
Pasien mengatakan penciuman normal nampak bau makanan
 c. Mulut (perasa)
Pasien mengatakan pengecapan rasanya normal garam rasanya asin,
gula rasanya manis dan jeruk lemon rasanya asam
d. Telinga (pendengaran)
Pasien mengatakan apa yang dikatakan perawatnya masih
mendengarnya tidak ada gangguan telinga
e. Sentuhan
Pasien masih merasakan sentuhan berbagai reseptor kulit dapat
mendeteksi berbagai jenis sentuhan, termasuk tekanan dan getaran.

7) Sistem Integument : kulit pasien berwarna sawo matang, tidak ada lesi/luka,
tidak ada perubahan pigmentasi, tidak ada memar.
8) Sistem Reproduksi/ genetalia :
pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah.
9) Sistem Perkemihan :
Tidak mengalami disuria, tidak ada poliuria, hematuria dan inkotinensia.
Frekuansi BAK : 1-3 x /hari

10) Sistem Musculoskeletal :

Terdapat ada nyeri persendian, tidak ada pembengkakan pada
sendi,terdapat ada kelemahan otot, ada nyeri pada pinggang, dan tidak ada
masalah cara berjalan.

b. Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola persepsi dan Tata Laksana Hidup Seharian
Pasien mengatakan dirinya tidak merokok, selalu mengutamakan hidup
sehat.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
 pasien makan 3x sehari, bisa menghabiskan makanan yang disajikan

tanpa mengalami kesulitan.

 Pasien tidur siang 1 jam dan tidur pada saat malam hari 22:00-05:00

WIB
3) Pola Eliminasi
 BAB : pasien mengatakan BAB 2x sehari
 BAK : pasien mengatakan BAK 4-5x sehari

4) Pola Aktivitas dan Latihan

 Pasien mengatakan melakukan gaya hidup sehat seperti olahraga
ringan( push up dan sit up)
 Pasien mengatakan pusing dengan tugas kuliah dan kerja, sehingga
pusing dengan untuk membagi waktu.
5) Pola kognitif dan Perseptual
 Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pada
pengindraan pendengaran, penglihatan, perasa,perasaan dan penciuman
semua indra masih berfungsi
 pasien mengatakan bila sakit biasanya pasien beli obat ke warung, jika
tidak sembuh baru pasien berobat ke puskesmas dan obat alternatif.
 Klien mengeluh sakit kepala, nyeri dirasakan seperti di tekan
 skala nmyeri 4
6) Persepsi dan Konsep Diri
 pasien mengatakan ingin cepat sembuh
7) Pola Hubungan dan Peran
 pasien mengatakan peran dia sebagai anak yang di rumahnya jual
sembako tiap hari mengantar ibunya belanja ke pasar dan menjaga
warung.
8) Pola Reproduksi Seksual
 Pasien mengatakan bahwa dirinya belum menikah
9) Pola Penangulangan Stres
 Pasien mengatakan cari makanan yang dia sukai membuat pasien
healing kembali
 Pasien mengatakan suka di pijat oleh tukang urut untuk merefresh
tubuhnya.
10) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
 Pasien beragama islam dan sholat 5 waktu
11) Personal Hygiene
 Pasien mengatakan mandi 2x sehari, di saat sakit terkadang Cuma cuci
muka dan sikat gigi
12) Ketergantungan
 Pasien mengatakan tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya, semua
kakaknya sudah berumah tangga dan memiliki rumah sendiri.

c. Aspek Psikologis
 Emosi : terkontrol

 Adaptasi : pasien mampu beradaptasi

 Mekanisme pertahanan diri : baik

d. Aspek Sosial/Interaksi
 pasien sangat kooperatif, hubungan pasien dengan orang lain dan
sekitarnya juga baik.

e. Aspek Spiritual
pasien beragama islam dan sholat 5 waktu. Saat keadaan sakitpun
pasien tetap menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim.

4. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISIS

B. Radiologi :
- Rontgen :
- USG :
C. EKG

5. ANALISIS DAN SITESIS DATA

Data Etiologi Problem
DS : Penyebab umum : otot Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri tegang, myopati b/d agen
di pundak dan metabolik, defisiensi cedera
pinggang sebelah biologis
kanan
 skala nyeri : 3
Kerusakan mikroskopis
DO: pada otot
 pasien tampak
meringis
Oto mengalami
 TD : 110/70 mmHg peradangan
 Nadi : 78x/menit
 Respirasi : 20x/menit Pembengkakan pada otot
 Suhu : 36 0C
Nyeri pada persendian

Nyeri Akut

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & PRIORITAS

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis

III. RENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN

No Diagnosis SLKI SIKI

Keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan (I.08238)
1x24 jam, di Observasi :
harapkan tingkat 1. Identifikasi
nyeri menurun dan lokasi,karakteris
kontrol nyeri tik, durasi,
meningkat dengan frekuensi,
kriteria hasil : kualitas,
 TTV dalam batas intensitas nyeri
normal 2. Identifikasi
 Skala nyeri 2 skala nyeri
 Kemampuan 3. Identifikasi
mengenali faktor yang
penyebab nyeri memperberat
meningkat dan
 Kemampuan memperingan
menggunakan nyeri
teknik non 4. Monitor
farmakologis keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
Terapeutik :
1. Berikan tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri

Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan pasien
melakukan
tehnik rileksasi
nafas dalam
3. Nonfarmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi
 pemberian
analgetik, jika
perlu

Terapi bekam
(I.02085)

Observasi :
1. Periksa
kontraindikasi
2. Periksa tingkat
kenyamanan
psikologis
dengan
sentuhan

Terapeutik :
1. Tentukan titik
yang akan di
bekam, sesuai
hasil yang
dicapai.
2. Tekan bagian
otot yang
tegang hingga
rileks atau nyeri
menurun,
sekitar 15-20
detik

Edukasi :
1. Anjurkan untuk
rileks ajarkan
keluarga atau
orang terdekat
melakukan
bekam secara
mandiri
2. Anjurkan
pasien untuk
tidak mandi 3
jam setelah
bekam basah.
IV. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Diagnosa Tindakan Nama
Keperawatan Keperawatan Perawat/Mahasiswa
13 april 14:20 Nyeri akut 1. Memonitor Faica Puspawati
2021 wib tingkat Nyeri
2. Memonitor
Tanda-tanda
vital
3. Menganjurkan
pasien untuk
melakukan
teknik relaksasi
4. Melakukan
terapi
komplementer
bekam basah
pada pasien
5. Menganjurkan
pasien untuk
tidak mandi 3
jam setelah
dilakukan terapi
bekam basah

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No No dx Evaluasi Nama
keperawatan perawat/mahasiswa
Tanggal: 13 april 2022 Faica Puspawati

Jam: 14:40 WIB

DS:
 Pasien mengatakan
setelah dilakukan
bekam tubuhnya
menjadi lebih rilaks
dari sebelumnya
 P : di bagian pundak
dan pinggang
 R : seperti di oto
tegang, nyeri saat
kelamaan duduk
 S : skala nyeri 3
 T : saat kelelahan
DO:
 Keadaan umum
pasien baik
  Pasien tampak
relaks
 TD : 120/80
mmHg
 N : 80x / menit
 S : 36.00C
 RR : 20x/menit
A: Myalgya
P: intervensi di lanjutkan
 Memonitor skala
Nyeri
 Memonitor tanda-
tanda vital
 Mengajarkan
pasien untuk
menggunakan
teknik relaksasi
 Menganjurkan
pasien untuk tidak
mandi 3 jam
setelah dilakukan
terapi bekam.
Tanggal: 13 april 2022 Faica Puspawati

Jam: 16:40 WIB

DS:
 Pasien mengatakan
setelah dilakukan
bekam tubuhnya
menjadi lebih rilaks
dari sebelumnya
 P : nyeri sudah
berkurang di bagian
pundak dan
pinggang
 R : seperti otot
tegang, nyeri saat
kelamaan duduk
 S : skala nyeri 1
 T : saat kelelahan
DO:
 Keadaan umum
pasien baik
 Pasien tampak
relaks
 TD : 120/80
mmHg
 N : 80x / menit
  S : 36.00C
 RR : 20x/menit
A: Myalgya
P : intervensi di hentikan.
 Menganjurkan
pasien untuk
hidup sehat
 Menganjurkan
pasien untuk tidak
mandi 3 jam
setelah di berikan
terapi bekam
 Menganjurkan
pasien untuk
selalu istirahat
jika tubuh mulai
lelah.

DOKUMENTASI