ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. p
Umur : 27. Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : cisarua no 28 Rt.04 perum Cempaka permai
No.MR : 74 94 43
Ruang : Melati
Diagnosa Medis : Dispepsia Kronis
Tanggal Masuk : 14 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 15 agustus 2017

Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 30 Tahun
Hubungan dengan pasien : Suami

II. PENGKAJIAN

A. ALASAN UTAMA DATANG KE RS

Klien datang ke IGD RSMY tanggal 14 agustus 2017 jam.20.00 WIB dengan keluhan,tidak nafsu
makan,nyeri ulu hati,mual,muntah dan pusing. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu.

B. RIWAYAT PANYAKIT SAAT INI

P : Nyeri karena peningkatan asam lambung
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri pada daerah epigastrium
S : Skala nyeri 4- 5
T : Nyeri bertambah bila ditekan dan setlah makan
 C. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Saat pengkajian klien mengtakan masih mual,nyeri ulu hati, dan tidak nafsu makan

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan mual dan nyeri ulu hati hanya selama ini
cukup berobat ke puskesmas, klien belum pernah di rawat

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien dan keluarga mengatakan, keluarga mereka tidak ada yag menderita penyakit keturunan
dan penyakit menular

F. RIWAYAT ALERGI OBAT DAN MAKANAN

Klien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan dan makanan

III. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis
Skala nyeri : 4 5 ( Nyeri Sedang )
Status Gizi : Normal
BB sebelum sakit 52 kg, BB saat dirawat 50 kg
2. Sikap : Klien tampak menahan nyeri
3. Personal Hygiene : Saat dirawat klien hanya dilap oleh keluarga,2 x sehari kuku, rambut
Dan kulit bersih.
MK : Nyeri Akut

DATA SISTEMIKN

1. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : Tidak ada masalah di system pendengaran
Penglihatan : Tidak ada masalah,tidak ada penggunaan alat bantu
Pengecapan : Tidak ada gangguan pengecapan
Penciuman : Tidak ada gangguan di system penghidu
Perabaan : Tidak ada gangguan indra perabaan

2. Sistem Penglihatan
Kedua mata simetris, pertumbuhan rambut alis normal, lapang pandang normal,tidak ada nyeri
takan,kelopak mata normal,konjungtiva merah muda,sclera an incteric,kornea normal,reflek
(+),respon cahaya (+),pupil isokor.
3. Sistem pernafasan
Frekuensi pernafasan 20x/ menit,suara nafas vesikuler,tidak ada keluhan batuk,tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada bantuan alat nafas,tidak ada sesak.
MK : -

4. Sistem Cardiovaskuler
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi : 77 x / menit, Nadi karotis teraba,tidak ada perdarahan,irama jantung
regular,bunyi jantung I,II Normal,tunggal tidak ada suara tambahan.
Akral teraba hangat,capileri refil time < 3^,tidak ada odema
MK : -

5. Sistem syaraf
Sistem syaraf pusat
Kesadaran komposmentis, GCS E : 4, V : 5, M : 6
Bicara spontan dan lancer, koordinasi baik,status motorik normal
Kekuatan otot ,gaya berjalan normal,keseimbangan agak terganggu tidak ada gejala
rangsangan meningkat
MK : -
Sistem syaraf- syaraf otak
Tidak ada masalah atau gangguan pada ke 12 nervous
MK : -
Reflek
Tidak ada reflek patologis

6. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan menurun,mual, muntah,klien hanya menghabiskan porsi makanan yang
disediakan, mukosa bibir kering,tampak pecah-pecah,kemampuan mengunyah
normal,kemampuan menelan normal,tidak ada keluhan nyeri menelan,abdomen normal,bising
usus (+) 10x/menit.Terdapat nyeri tekan epigastrium,BAB normal 1x/hari.
MK : Nyeri Akut
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 7. Sistem Muskoloskletal
Rentang gerak klien penuh,keseimbangan kurang,cara berjalan normal agak
sempoyongan,kemampuan klien memenuhi aktivitas sehari hari harus dibantu sebagian oleh
keluarga dan perawat.
Genggaman tangan kanan dan kiri kuat,tidak ada fraktur dan odema
MK : Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

8. Sistem Integumen
Warna kulit normal,turgor kulit baik,tidak ada luka,memar dan kemerahan
MK : -

9. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah dengan system reproduksi,klien sudah mempunyai 1 anak,siklus haid
normal,teratur setiap bulan.

10. Sistem perkemihan

Klien BAK spontan,produksi urine (+),jumlah urine 24 jam 1200 cc,warna kuning jernih,tidak
ada keluhan nyeri.

IV. DATA PENUNJANG

LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

1 Gula darah sewaktu 111 70 120 Gr / dl
2 Ureum 96 20 40 Gr / dl
3 Creatinin 0,9 0,5 1,2 Gr / dl
4 Haemoglobin 14,6 Lk 13,0-18.pr 12,0-16,0 Gr / dl
5 Hematokrit 42 Lk 37-47 Pr 40 54 %
6 Leucosit 6.900 4000 10.000 Mm3
7 Trombosit 543.000 150.000 -400.000 Sel /mm3
V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Infus Kaen 3B gtt 20 x / menit

Ondancetron 2 x 1 Amp IV

Prosogan 1 x 1 vial IV

Neurodek tab 2x1 p.o

Sucralfat syrup 3 x 1 cth p.o

VI. PENGKAJIAN MASALAH PSIKO,SOSIAL,BUDAYA & SPIRITUAL

PSIKOLOGI
Klien tampak memikirkan masalah kesehatan yang tengah dialaminya
Reaksi klien saat intraksi kooperatif
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh,agar bisa beraktivitas seperti biasa
Klien mau mengikuti saran dan pengobatan yang akan dilakukan oleh dokter
SOSIAL BUDAYA
Saat sebelum sakit klien dapat berperan sebagai warga yang baik di lingkungannya,klien
dapat berkomunikasi dengan baik kepada keluarga dan perawat
Klien dapat mengungkapkan keluhan yang dirasakan
SPIRITUAL
Klien beragama Islam,sebelum sakit rajin beribadah,saat di rawat klien hanya berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya
 VII. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG PATHWAYS MASALAH

1 Ds : Klien mengatakan nyeri Gastritis Nyeri Akut

Pada ulu hati Difusi kembali asam lambung

DO : Ekspresi klien tampak dan pepsin
Meringis
P : Nyeri karena peningkatan Inflamasi
Asam lambung
Q : Nyeri seperti di sayat Nyeri epigastrium
R : Nyeri daerah epigastrium
S : Skala nyeri 4 5
T : Nyeri bertambah bila ditekan
& setelah makan
TD : 120/80 mmhg,
Nadi : 80 x/ menit
2 DS : Klien mengatakan tidak Erosi mukosa lambung Pemenuhan
Nafsu makan kebutuahan nutrisi
Klien mengatakan mual Penurunan tonus peristaltik kurang dari
lambung kebutuhan tubuh
DO : K/U klien lemah
Klien hanya makan porsi Refluk isi duodenum ke lambung
Makanan yang disediahkan
Mukosa bibir kering Mual
Nyeri tekan epigastrium
BB sebelum sakit 52 kg Anorekxia
BB saat dirawat 50 kg
 VIII . DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan Iritasi Mukosa lambung

Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake
yang kurang

IX . RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut NOC : NIC :
berhubungan dengan -. Pain level Pain Management
iritasi mukosa lambung -. Pain control Lakukan
-. Comport level pengkajian nyeri
Kriteria hasil secara
-. Mampu mengontrol nyeri komrehensif (
(tahu penyebab nyeri P,Q,R,S,T )
mampu menggunakan Observasi reaksi
tehnik non verbal dan
Non farmakologi untuk ketidak
Mengurangi nyeri, mencari nyamanan
Bantuan ) Gunakan tehnik
-. Melaporkan bahwa nyeri komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk
menggunakan manajemen nyeri menegetahui
-. Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri
( skala ,intensitas ,frekuensi, pasien
dan tanda nyeri ) Evaluasi
-. Mengatakan rasa nyaman
 setelah nyeri berkurang pengalaman nyeri
masa lalu
Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,pencaha
yaan dan
kebisingan
Ajarkan tehnik
non farmakologi
Evaluasi
ketidakefektifan
control nyeri
Tingkatkan
istirahat
Kolaborasi dalam
pemberian obat
analgetik dan anti
kolinergik
Observasi tanda
tanda vital
2 Pemenuhan kebutuhan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Nutritional status Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and fluid intake Kaji adanya alergi
berhubungan dengan Nutritional status makanan
Intake yang kurang ( nutien intake Awasi konsumsi
mual & anorexia ) Weight control makanan / cairan
Kriteria Hasil Monotor adanya
1. Adanya peningkatan mual dan muntah
 berat badan Berikan makanan
2. Nafsu makan meningkat sedikit tapi sering
3. Masukan nutrisi adekuat Monitor jumlah
4. Tidak terjadi penurunan nutrisi dan
berat badan kandungan kalori
5. Mampu mengidentifikasi Berikan informasi
kebutuhan nutrisi tentang
6. Hasil laboratorium kebutuhan nutrisi
normal Kolaborasi
dengan tim ahi
gizi untuk
mementukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan
Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstifasi
Observasi tanda
tanda vital
 X. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI
TANGGAL NO DEX IMPELEMENTASI EVALUASI
& JAM
1 selasa 15 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakn nyeri
Agustus DX : 1 secara komprehensif ( P, Q, pada ulu hati
2017 R, S, T ) O : Klien tampak meringis
Jam 2. Mengobservasi reaksi non K/U klien lemah
14.30 verbal dan ketidaknyaman P : Nyeri karena iritasi mukosa
WIB 3. Mengobservasi lambung
pengalamanan nyeri dimsa Q : Nyeri seperti disayat
lampau R : Nyeri pada epigastrium
4. Mengontrol lingkungan S : skala nyeri 4 -5
tempat os dirawat yang T : Nyeri bila ditekan dan se-
dapat mempengaruhi nyeri habis makan
5. Mengajarkan tehnik nafas TD : 120/80 mmhg
dalam relaksasi dan Nadi : 80x/menit
distraksi untuk mengurangi A : Masalah nyeri akut belum
nyeri teratasi
6. Menganjurkan klien untuk P : Intervensi diteruskan
banyak istirahat
7. Mengukur tanda tanda
vital
8. Memberikan obat injeksi
dan oral,sesuai intruksi
Prosogan 1 x 1 vial (IV)
Ondancentron 1 ampul
(IV)
Neurodex 1x 1 tablet
(PO)
Sukralfat syr 1 cth (PO)
2 selasa 15 DX : 2 1. Mengkaji adanya alergi
Agustus makanan
2017 Jam 2. Memonitor adanya mual
14.30 dan muntah
WIB 3. Mengawasi konsumsi
makanan dan cairan
4. Mengajurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
5. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
6. Menganjurkan klien untuk
makan makanan yang
mengandung tinggi serat
7. Melakukan kolaborasi
dengan tim gizi
1 Rabu 16 1. Mengkaji nyeri secara
Agustus Dx. 1 komprehensif (P, Q, R, S, T )
2017 jam 2. Mengukur tanda tanta
14.30 vital
WIB 3. Memintak klien
mempraktekkan cara
mengatasi nyeri dengan
tehnik non farmakologik
4. Mempertahankan
kenyamanan lingkungan
tempat klien dirawat
5. Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat
6. Memberikan obat sesuai
intruksi
S :-. Klien mengatakan masih
mual
-. Klien mengatakan tidak
nafsu makan
O : K/ U klien lemah
-. Muntah tidak ada
-. Klien hanya makan porsi
makanan yang disediakan
-. Mukosa bibir kering
-. BB turun dari 52 kg manjadi
50 kg
A : Masalah gangguan
pemenuhan kebutuhan
nutrisi belum teratasi
P : Intervensi diteruskan
S : Klien mengatakan nyeri
ulu hati sudah berkurang
O : K/U klien lemah
P : Nyeri karena iritasi mukosa
Lambung
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri pada epigastrium
S : Skala Nyeri
T : Nyeri bertambah bila
terlambat makan
TD : 120 / 80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
sebagian
 Prosogan 1 x 1 vial (IV)
Sukralfat syr 1 cth (PO)
Neurodex 1x 1 tablet
(PO)
2 Rabu 16 DX : 2 1. Memonitor konsumsi
Agustus makanan dan cairan
2017 Jam 2. Memonitor adanya keluhan
14.30 mual dan muntah
Wib 3. Memberikan klien makanan
dalam porsi kecil tapi sering
4. Melibatkan keluarga dalam
perawatan oral hygiene
5. Melakukan penimbangan BB
klien setiap hari
P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan nafsu
makan sudah ada sedikit
sedikit
klien mengatakan mual
berkurang
O : K/U klien sudah agak segar
Muntah (-)
Klien makan porsi makan
an yang disediahkan
BB klien masih 50 kg
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan