ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

H (15 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DYSPEPSIA
DI RUANGAN DARUSSALAM 5 RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Profesi Ners STIKes ‘Aisyiyah Bandung

Disusun Oleh :

ACEP MASKUR

NIM 402018090

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (NERS)

BANDUNG TAHUN 2019

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. H (15 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DYSPEPSIA
DI RUANGAN DARUSSALAM 3 RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. H
Tanggal Lahir : 08 Februari 2004
Usia ; 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Bojong Manjah No. 63 RT 01/06 – Kota
Bandung, 40286
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Belum Menikah
Nomor RM : 197080
Diagnosa Medis : Dyspepsia
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2019
Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2019
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : 24 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan Pasien : Kakak
Alamat : Jl. Bojong Manjah No. 63 RT 01/06 – Kota
Bandung, 40286
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri ulu hati
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien merasakan nyeri hilang timbul pada daerah di ulu hati +- 4
Minggu yang lalu dan makin bertambah 3 hari terakhir sebelum masuk
RS. Nyeri muncul secara tiba – tiba baik sedang aktivitas ataupun sedang
istirahat / tidur. Pengakuan pasien saat nyeri muncul bisa mencapai skala
nyeri 8 (0 - 10). Nyeri dirasakan meningkat bila ditekan, dan berkurang
bila keadaan diam telentang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk. Saat dikaji
pasien mengatakan nyeri pada skala 6 dari (0-10) pada daerah ulu hati.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah lebih 5x/hari, terakhir muntah
tadi sore.. Pasien mengatakan pula nafsu makan kurang, hanya minum
saja yang masuk 5-7 gelas per hari.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien diketahui mempunyai riwayat post operasi appendictomy pada
bulan September 2018.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit seperti ini.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis (konsep diri, emosional)
Pada saat dikaji pasien didampingi kakaknya dan terlihat tenang
menjawab semua pertanyaan dengan jelas. Pasien seorang pelajar di
salah satu SMA kota Bandung. Pasien cukup aktif di kegiatan sekolah,
salah satu diantaranya Pramuka. Pasien senang berkemah bersama teman
– temannya. Menurut kakaknya, pasien kecapean sehingga sakit dan
harus dirawat. Pasien optimis dengan kesembuhannya dengan berikhtiyar
berobat ke dokter. Ketika sedang sehat, pasien mengaku bahwa dirinya
merasa memiliki berat badan yang makin gemuk mencapai berat badan
68 kg, sehingga pasien mencoba menjalani diit dengan dikurangi pola
makan selama seminggu. Pasien berharap penyakitnya cepat sembuh dan
 dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya. Pasien sadar sebagai
manusia biasa pasien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa
semuanya ini merupakan ujian dari Allah Subhanahu Wa Ta’ala.
b. Data Sosial
Pasien dalam kesehariannya adalah seorang pelajar yang aktif di
sekolahnya. Pasien mengatakan hubungan dengan teman – temannya
terjalin dengan baik dengan banyak yang berkunjung ketika sakit . Pasien
merasa bahwa dirinya dapat berhubungan dengan lingkungan sekitarnya,
mau bekerja sama dengan perawat dan dokter yang merawatnya. Pasien
juga merasakan dukungan yang diberikan oleh keluarganya sangat besar
terutama peran kakaknya, dimana kakaknya selalu mendampingi pasien
karena Ibunya sudah meninggal 4 tahun yang lalu. Pasien dan kakaknya
tinggal serumah dengan kakek neneknya, sedangkan ayahnya tinggal
bersama isterinya yang baru. Pasien mengatakan alasan tidak tinggal
bersama ayahnya karena lingkungan rumah nenek, lebih banyak teman
sebaya untuk main dibandingkan lingkungan rumah ayahnya.
c. Data Spiritual (Praktik Ibadah Di Rumah,Praktik Ibadah Di Rumah
Sakit, Hubungan Kesehatan Dan Spiritual, Konsep Ketuhanan, Makna
Hidup, Support Ssitem Dan Dukungan, Sumber Harapan Dan Kekuatan)
Pasien beragama Islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat pasien
tetap dilakukan, tidak pernah ditinggalkan walaupun dengan
keterbatasan. Pasien menjalankan sholat sambil duduk yang sebelumnya
terlebih dahulu tayamum. Pasien meyakini sakitnya adalah ujian dari
Allah. Sebagai manusia biasa pasien hanya bisa berusaha dan berdoa
Dengan pengobatan yang tepat pasien merasa yakin bisa sembuh. Pasien
mengatakan bahwa keluarga adalah sumber motivasi dan potensi dia
untuk sembuh.
 5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)
No Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, ayam, ikan,  Bubur saring
kadang – kadang  3 x/hari
 Frekuensi sayur dan buah  3 suap dan muntah
 Porsi  3 x/hari lagi
 Keluhan  1 porsi habis
Minum
 Jenis  Air putih  Air putih dan susu
 Frekuensi  8 gelas/hari  6x100 cc
 Jumlah (cc)  1600 cc  Masuk 25 cc tiap
 Keluhan pemberian
 Mual dan muntah

2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x/ hari  Belum bab 4 hari
 Warna Kuning 
 Konsistensi Padat 
 Keluhan Tidak ada

BAK
 Frekuensi 5-6x/hari 4-6x/ hari, saat dikaji
 Warna Kuning jernih pasien belum BAK
 Jumlah (cc) 1000-1200 cc sejak pagi

 Keluhan Tidak ada Kuning jernih

1000-1200 cc
Tidak ada
No Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, 22.00-.04.30 22.00-.04.30
pukul 1-2 jam
o Siang, pukul Jarang, kecuali bila
 Lamanya kelelahan 6-7 jam
 Keluhan 6-7 jam Pasien kadang
Tidak ada terbangun bila nyeri
muncul dan bahkan
sampai muntah
4 Kebersihan diri
 Mandi 2x/hari 2x/hari, dengan diseka
 Perawatan kuku Setiap minggu dipotong Setiap minggu dipotong
 Perawatan gigi Setiap hari gosok gigi Setiap hari gosok gigi

 Perawatan Setiap mandi selalu Selama dirawat belum

rambut keramas dikeramas, gatal – gatal

 Ketergantungan Tidak ada tidak

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4M5V6)
Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg
HR = 90 kali/menit
S = 37,5 C
RR = 20 kali/menit
 Status Antopometri : BB = 60 kg
TB = 165 cm
IMT = 22 (ideal)

b. Data Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan Leher
Kebersihan kulit kepala bersih, rambut bersih, kedua mata simetris,
pupil isokor, sklera tidak ikterik. Konjungtiva terlihat anemis, visus
jelas, tidak ada nyeri tekan di bola mata, tidak ada edema periorbital.
Passage hidung lancar, masih bisa membedakan rasa di lidah dan
aroma hidung, tidak terdapat nyeri sinus, tidak ada kesulitan menelan
dan mengunyah, mukosa bibir kering, bibir pecah – pecah, lidah
terlihat putih, fungsi pendengaran masih terdengar normal dan tidak
ada nyeri di area telinga, kebersihan telinga bersih, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak
terdapat peningkatan distensi vena jugularis.
2) Dada Anterior
Dada anterior tidak ada lesi, pengembangan paru simetris, fremitus
tactile +/+, perkusi resonan di intercosta kanan, tidak ada pembesaran
batas jantung, suara napas vesikuler, terdengar bunyi jantung S1 dan
S2, bunyi jantung tambahan (-)
3) Dada posterior
Dada posterior simetris, perkusi paru terdengar resonan, suara napas
vesikuler di seluruh lapang paru, nyeri sudut costovertebral (-)
4) Abdomen
Bising usus aktif 10x/menit, terdapat sikatrik di perut kanan bawah
riwayat post operasi appendictomy 1 tahun yang lalu, pasien terlihat
lemas, shifting dullness (-), tidak teraba hepar, lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba, distensi (-), saat palpasi nyeri tekan (+) di ulu hati, nyeri
lepas (-), perkusi tympani. Perut kembung (-) flatus (+). Saat ditekan
 ulu hati, wajah pasien terlihat meringis kesakitan. Pasien terlihat mual
dan muntah 1x setelah diberikan minum susu.
5) Genital
Belum BAB sejak 4 hari yang lalu, tidak ada hemorrhoid. Melena (-),
BAK 4-6x/hari, warna urine jernih, tidak ada keluhan gatal, disuria (-).
6) Ekstremitas atas
Tidak ada lesi, edema (-), terpasang infus RL di tangan kanan hari I,
phlebitis (-), crt < 3 detik, ROM (+), refleks bisep +/+, refleks trisep
+/+, kekuatan otot 5/5.
7) Ekstremitas bawah
Tidak ada lesi, pitting edema (-), edema (-), ROM (+), kekuatan otot
5/5. Refleks patella (+).
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil USG Organ Intra abdominal tanggal 13 Agustus 2019 :

HEPATOBILIER
Hepar normal, tekstur parenkim normal. Vena hepatika, vena porta dan duktus
biliaristidakmelebar.
Kandung empedu: ukuran normal, dinding reguler tidak menebal, tidak tampak
batu
LIMPA
Ukuran normal, tekstur parenkim normal, vena lienalis tidak melebar.
PANKREAS
Ukuran normal, tekstur parenkim normal, Ductus pankreatikus tidak melebar.
GINJAL
Ukuran kedua ginjal normal, tekstur parenkim normal, batas tekstur parenkim
dengan central echocomplex normal. Sistem pelvokalices kedua ginjal tidak
melebar,Tidaktampakbatu

KESIMPULAN:
USG Hepatobilier, Kandung Empedu, Limpa, Pankreas, Kedua Ginjal tidak
tampakkelainan.
Tidak tampak pembesaran kelenjar paraaorta maupun koleksi cairan bebas
intraperitoneal.

b. Pemeriksaan Labolatorium
 Hasil pemeriksaan tanggal 12 Agustus 2019

NAMA NILAI
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Cell Counter
Hemoglobin 15.3 13.0 ~ 18.0 g/dL
Lekosit 6,700 4,000 ~ sel/uL
10,000
Hematokrit 45.8 40 ~ 54 %
Trombosit 304,000 150000 ~ sel/uL
450000

c. Program Terapi
Cara
No Nama Dosis Waktu
Pemberian
1 Omeprazole inj 2x1 amp 06 – 18 i.v
2 Ketorolac inj 3x1 amp 06 – 14 – 22 i.v
3 Sucralfar syr 3x10 ml 06 – 11 – 16 Oral

A. ANALISA DATA
 No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Perubahan pola makan Nyeri akut
a. Pasien merasakan nyeri
hilang timbul pada daerah Peningkatan produksi HCL
di ulu hati +- 4 Minggu
yang lalu dan makin iritasi mukosa lambung
bertambah 3 hari terakhir
sebelum masuk RS . Pelepasan mediator myeri
b. Nyeri muncul secara tiba (histamin, bradikinin,
– tiba baik sedang prostaglandin, serotonin, dll
aktivitas ataupun sedang
istirahat / tidur . Merangsang nosiseptor
c. Nyeri dirasakan seperti (reseptor nyeri)
ditusuk
d. Saat dikaji pasien Medula spinalis
mengatakan nyeri pada
skala 6 (0-10) pada daerah Otak
ulu hati, terutama saat (korteks somatosensorik)
ditekan
Persepsi nyeri
DO:
a. Saat palpasi nyeri tekan Nyeri akut
(+) di ulu hati
b. Saat ditekan ulu hati,
wajah pasien terlihat
meringis kesakitan
c. Tanda-tanda vital
TD = 120/80 mmHg
HR = 90 kali/menit
S = 37,5 C
RR = 20 kali/menit

2 DS : Perubahan pola makan Kekurangan volume

 a. Pasien mengeluh mual dan cairan tubuh
muntah lebih 5x/hari, terakhir Peningkatan produksi HCL di
muntah tadi sore.
b. Pasien mengatakan makan Impuls ke fleksus meissner ke
minum tidak ada yang bisa nervus vagus
masuk sama sekali
DO : Merangsang medulla oblongata
a. Pasien terlihat lemas
b. Mual dan muntah Impuls ke fleksus misenterikuspada
c. Pasien terlihat mual dan dinding lambung
muntah 1x setelah
diberikan minum susu +- Mual dan muntah
25 cc
d. Minum susu tidak habis Kehilangan volume cairan aktif
(tersisa 75cc)
e. CRT < 2 detik, acral Kekurangan volume cairan tubuh
hangat, diuresis (+) sudah
2x, diaphoresis (-)
f. Mukosa bibir pecah –
pecah
g. Hasil lab tanggal 12/8-2019
Hb 15,3 g/dL
L 6700 sel/uL
Pcv 45,8 %
Tr 304000 sel/uL

3 DS : Perubahan pola makan Ketidakseimbangan

 a. Pasien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari
makan kurang, hanya Peningkatan produksi HCL kebutuhan
minum saja yang masuk 5-
7 gelas per hari. Impuls ke fleksus meissner ke
c. Ketika sedang sehat, pasien nervus vagus
mengaku bahwa dirinya
merasa memiliki berat Merangsang medulla oblongata
badan yang makin gemuk
mencapai berat badan 68 Impuls ke fleksus misenterikuspada
kg, sehingga pasien dinding lambung
mencoba menjalani diit
dengan dikurangi pola Anorexia
makan selama seminggu.
d. Pasien mengatakan sempat Intake kurang
tadi pagi makan bubur
saring 3 suap, tapi muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang
lagi dari kebutuhan
DO :
a. Pasien terlihat lemas
b. Lidah terlihat putih
c. Pasien masih terlihat mual
d. Antropometri
BB = 60 kg
TB = 165 cm
IMT = 22 (ideal)
BB 4 Minggu yang lalu 68 kg.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anorexia
 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnosa Medis : Dyspepsia

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC : 1. Mengetahui keadaan umum pasien

dengan iritasi mukosa Tingkat Nyeri 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Memberikan data dasar untuk menentukan
lambung Kontrol nyeri 2. Kaji status nyeri dan mengevaluasi intervensi yang diberikan
Tingkat kenyamanan 3. Berikan lingkungan yang nyaman 3. Meningkatkan relaksasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Ajarkan tehnik manajemen nyeri seperti tehnik 4. Meningkatkan relaksasi dapat mengurangi
selama 3x24 jam, maka diharapkan nyeri relaksasi napas dalam rasa nyeri
berkurang atau terkontrol dengan criteria 5. Jelaskan pada klien dan keluarga sebab munculnya 5. Pemahaman klien dan keluarga tentang
hasil : nyeri penyebab terjadinya nyeri akan mengurangi
1. Klien tampak tenang 6. Atur posisi senyaman mungkin ketegangan klien dan memudahkan klien
2. Nyeri berkurang atau terkontrol 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic untuk diajak berkerja sama dalam
3. Skala nyeri turun menjadi 1 (ringan) sesuai indikasi melakukan tindakan.
4. Dapat mengidentifikasi aktivitas 8. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian 6. Memberikan kesempatan pada otot untuk
yang dapat meningkatkan nyeri atau terapi analgetik relaksasi seoptimal mungkin
menurunkan nyeri 9. Ajarkan do’a bila nyeri (Bismillahirrohmanirrohiim, 7. Mengurangi nyeri dan spasme otot
5. Tanda-tanda vital dalam batas A’udzu billahi wa qudrotihi min syari ma ajidu wa 8. Mengetahui sejauh mana aalgetik bekerja
normal : uhadziru) efektif atau tidak.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

TD : 120/80 mmHg 9. Nyeri tidak akan teratasi bilamana tidak ada

HR : 60-80 x/mnt pertolongan dari Allah SWT
RR : 16-20 x/mnt
T : 36,5-37,5 ̊C
2. Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Cairan
cairan berhubungan 3x24 jam, kekurangan volume cairan 1. Observasi tanda – tanda vital, pengisian kapiler, 1. Indikator keadekuatan volume sirkulasi
dengan kehilangan teratasi dengan kriteria hasil : ststus membran mukosa, turgor kulit 2. Pasien yang tidak mengkonsumsi cairan
volume cairan aktif 1. Tidak menunjukkan tanda – tanda 2. Observasi intake dan output termasuk diuresis sama sekali mengakibatkan dehidrasi.
dehidrasi (mukosa mulut lembab, pasien. 3. Melibatkan keluarga pasien dalam
turgor kulit masih cukup, kelopak 3. Identifikasi rencana untuk mempertahankan rencana perawatan agar kebutuhan cairan
mata tetap tidak cekung, bibir tidak keseimbangan cairan secara optimal. terpenuhi.
pecah - pecah) 4. Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral 4. Mempertahankan volume sirkulkasi dan
2. Tanda-tanda vital dalam batas (infus). memperbaiki ketidakseimbangan.
normal 5. Observasi perdarahan yang berlebih misalnya 5. Trombosit yang sedang turun bisa
3. Asupan cairan terpenuhi 2300ml/24 mimisan, muntah darah, melena. meningkatkan resiko perdarahan.
jam 6. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium 6. Pemantauan laboratorium dasar secara
berkala dapat meningkatkan kewaspadaan
terjadinya syock
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
3 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan keperawatan
nutrisi: kurang dari selama 3x24 kebutuhan nutrisi pasien
kebutuhan tubuh terpenuhi dengan kriteria hasil:
NOC label : Nutritional status
1. Pemasukan nutrisi yang adekuat
2. Jumlah cairan dan makanan yang
diterima sesuai dengan kebutuhan
tubuh pasien
3. Nilai laboratorium dalam rentang
normalHB tidak kurang dari 10 gr
% 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium, jika
4. Membran mukosa dan konjungtiva
tidak pucat
Intervensi
NIC Label : Nutrition Therapy
1. Lakukan pengkajian lengkap mengenai nutrisi klien.
2. Monitor intake makanan/ cairan
3. Mengatur lingkungan menjadi menyenangkan dan
rileks.
4. Pilih supplement nutrisi jika diperlukan
5. Anjurkan pasien untuk memilih makanan yang
lunak, tidak berbumbu, dan tidak asam
diperlukan
Rasional
1. Dapat mengetahui status nutrisi klien
sehingga dapat melakukan intervensi yang
tepat.
2. Mengetahui intake kalori apabila terjadi
kekurangan.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman
pada klien untuk makan.
4. Untuk meningkatan asupan nutrisi pasien
5. Mencegah terjadinya perdarahan pada
esophagus
6. Mengetahui status nutrisi pasien sehingga
dapat diberikan diet yang tepat
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI I
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Senin, 12 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari I R/ K/u terlihat lemas, S. 36,7 C N 78x/menit RR 20x/menit TD Dx I
100/60 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis belum sejak S : pasien masih merasakan nyeri
pagi, turgor bagus, bibir pecah-pecah, lidah terlihat putih pada daerah ulu hati, skala nyeri
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri 6 (0-10)
R/ saat dikaji skala nyeri 2 (0-10) dan bertambah ketika nyeri O:
tekan di daerah ulu hati (skala nyeri 6) - Wajah pasien tampak
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan meringis kesakitan saat nyeri
tempat tidur pasien tekan pada ulu hati
R/ tempat tidur terlihat rapi - TD : 100/60 mmHg Acep
14.50 1 4. Mengajarkan tehnik manajemen nyeri seperti tehnik relaksasi - N : 78 x/menit Maskur
napas dalam - R : 20 x/menit
R/pasien melakukan napas dalam, nyeri masih ada, skala 2 (0-10) - S : 36,70C
15.00 1 5. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab munculnya nyeri A : masalah belum teratasi
R/ keluarga masih terlihat cemas atas kondisi pasien yang masih P:
lemas dan mual - ketorolac 30 mg iv jam.
15.05 1 6. Mengatur posisi senyaman mungkin 22.00 WIB
R/ Meninggikan posisi tempat tidur pasien (semi fowler), pasien - Lanjutkan intervensi
mengatakan nyaman
15.10 2 2. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan
cairan secara optimal. Dx II
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit, pasien S:
mencoba minum susu 25cc, tetapi muntah lagi - Pasien mengatakan masih
15.15 2 3. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). mual
R/ Infus RL 1500cc/24 jam = 20 gtt/menit makro - Pasien mengatakan sudah
15.20 2 4. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, mencoba minum susu 25cc,
muntah darah, melena. tapi muntah lagi.
R/ tidak ada O:
15.20 2,3 5. Berkolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium - Pasien terlihat lemas
R/ hasil lab tanggal 12/8-2019 dalam batas normal Hb 15,3 L - Bibir pasien terlihat pecah –
6700 pcv 45,8 Tr 304000 pecah
15.30 1 1. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar - Turgor kulit masih elastis
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Suhu : 36,7 C Acep
berbaring (+) - Kelopak mata terlihat sayu Maskur
16.00 1,3 1. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien A : Masalah belum teratasi
 dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral P:
R/ selama masih mual, pasien belum berselera untuk makan - Motivasi minum sedikit –
16.10 3 2. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak sedikit tapi sering
berbumbu, dan tidak asam - Diet MC 6x100 cc
R/ pasien mengatakan tadi pagi makan bubur saring 2 suap, tapi - Pertahankan Infus RL
muntah lagi 1500cc/24 jam
18.00 1 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Lanjutkan intervensi
indikasi
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18
18.15 1 8. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi Dx III
analgetik S:
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual - Pasien mengatakan masih
18.17 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib mual
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Pasien mengatakan belum
berbaring (+) ada nafsu makan.
18.20 2,3 1. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan O:
intake makanan - Pasien terlihat lemas
R/ Intake 200cc Output 200 cc Balance 0, Diuresis (+) 2x, makan - Lidah pasien terlihat putih
belum mau karena masih mual. - Mukosa mulut masih kering
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya - Conjungtiva terlihat anemis
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Hasil lab tanggal 12/8 Hb Acep
berbaring (+) 15,3 g/dL Maskur
 19.45 1 10. Mengajarkan do’a kesembuhan A : Masalah belum teratasi
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa P:
- Motivasi makan yang disukai
pasien dan tidak merangsang
asam lambung
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II

Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Selasa, 13 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari II R/ K/u terlihat masih lemas, S. 36 C N 80x/menit RR 20x/menit Dx I
TD 100/60 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis 2x tadi S : pasien masih merasakan nyeri
pagi, turgor bagus, bibir masih pecah-pecah, lidah masih terlihat pada daerah ulu hati, skala nyeri
putih 6 (0-10)
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri O:
 R/ saat dikaji skala nyeri 2 (0-10) terutama ketika nyeri tekan di - Wajah pasien tampak
daerah ulu hati (skala nyeri 6) meringis kesakitan saat nyeri
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan tekan pada ulu hati
tempat tidur pasien - TD : 100/60 mmHg Acep
R/ tempat tidur terlihat rapi - N : 80 x/menit Maskur
14.50 1 4. Mengingatkan kembali tehnik manajemen nyeri : tehnik relaksasi - R : 20 x/menit
napas dalam - S : 360C
R/pasien melakukan napas dalam, nyeri masih ada, skala 2 (0-10) A : masalah belum teratasi
15.00 1 5. Mengatur posisi senyaman mungkin dan inform concent untuk P:
pemeriksaan USG dan lab (amylase, lipasem sgot, sgpt - ketorolac 30 mg iv jam.
R/ Posisi tempat tidur pasien masih semi fowler, pasien 22.00 WIB
mengatakan nyaman, keluarga (+) acc utk periksa usg dan lab. - Lanjutkan intervensi
15.10 2 6. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan
cairan secara optimal.
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit, air putih/teh Dx II
manis masih bisa masuk. S:
15.15 2 7. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). - Pasien mengatakan masih
R/ Infus RL 1500cc/24 jam = 20 gtt/menit makro mual
15.20 2,3 8. Mengambil sample darah pasien utk pemeriksaan lab - Pasien mengatakan sudah
R/ sample darah utk periksa amilase, lipase, sgot dan sgpt (+) mencoba minum teh manis ¾
diambil gelas masuk
15.30 1 2. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar O:
 R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Pasien masih terlihat lemas
berbaring (+) - Bibir pasien masih terlihat
16.00 1,3 3. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien pecah – pecah
dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral - Turgor kulit masih elastis
R/ 5 menit setelah minum obat, obat dimuntahkan lagi - Suhu : 36 C Acep
16.10 3 4. Menganjurkan pasien untuk minum sedikit2 tapi sering - Kelopak mata masih terlihat Maskur
R/ teh manis hangat bisa masuk ¾ gelas sayu
18.00 1 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Hasil Lab masih dalam batas
indikasi normal SGOT 26, SGPT 30,
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 amilase 32, lipase 28
18.15 1 7. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi - Hasil USG dalam batas
analgetik normal
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual A : Masalah belum teratasi
18.17 1 8. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib P:
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Motivasi minum sedikit –
berbaring (+) sedikit tapi sering
18.20 2,3 2. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien - Diet MC 6x100 cc (susu atau
R/ Intake 1100cc Output 600 cc Balance +500, Diuresis (+), teh manis)
makan belum mau karena masih mual. - Pertahankan Infus RL
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya 1500cc/24 jam
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Lanjutkan intervensi
berbaring (+)
19.45 1 9. Mengajarkan do’a kesembuhan
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa Dx III
S:
- Pasien mengatakan masih
mual
- Pasien mengatakan belum Acep
ada nafsu makan. Maskur
O:
- Pasien terlihat lemas
- Lidah pasien terlihat putih
- Mukosa mulut masih kering
- Conjungtiva terlihat anemis
- Hasil lab tanggal 12/8 Hb
15,3 g/dL
A : Masalah belum teratasi
P:
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI III
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Rabu, 14 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari III R/ K/u terlihat lemas, S. 36,7 C N 80x/menit RR 20x/menit TD Dx I
110/80 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien masih merasakan nyeri
bagus, bibir masih pecah-pecah, lidah terlihat putih, mual (+), pada daerah ulu hati, skala nyeri
muntah (+) 5 (0-10)
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri O:
R/ saat dikaji skala nyeri 5 (0-10), nyeri tekan di daerah ulu hati - Wajah pasien tampak
(+) meringis kesakitan saat nyeri
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan tekan pada ulu hati
tempat tidur pasien - TD : 110/80 mmHg Acep
R/ tempat tidur terlihat rapi - N : 80 x/menit Maskur
14.50 1 4. Mengajarkan do’a bila nyeri (Bismillahirrohmanirrohiim, A’udzu - R : 20 x/menit
billahi wa qudrotihi min syari ma ajidu wa uhadziru) - S : 36,70C
R/pasien hanya mengaminkan, belum hapal A : masalah belum teratasi
15.00 1 5. Mengatur posisi senyaman mungkin P:
R/ Pasien merasa nyaman - Ketorolac 2 amp +
15.20 2 10. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, ondancentron inj 16 mg
muntah darah, melena. dalam infus RL 500cc/12
R/ tidak ada jam, lanjutkan bila habis
15.30 1 3. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar - ketorolac 30 mg iv jam.
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil 22.00 WIB
berbaring (+) - Lanjutkan intervensi
16.00 1,3 5. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien
dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral
R/ selama masih mual, pasien belum berselera untuk makan Dx II
16.05 Dr. Iqbal, Sp.D visite : S:
Ketorolac 2 amp + ondancentron inj 16 mg dalam infus RL - Pasien mengatakan masih
500cc/12 jam mual dan muntah
Therapi lain lanjutkan - Pasien merasa lemas.
16.10 1, 2 9. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus) O:
+analgetik drip dan anti mual. - Pasien terlihat lemas
R/ Ketorolac 2 amp + ondancentron inj 16 mg dalam infus RL - Bibir pasien masih terlihat
500cc/12 jam = 20 gtt/menit makro pecah – pecah Acep
18.00 1 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Turgor kulit masih elastis Maskur
indikasi - Suhu : 36,7 C
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 - Kelopak mata terlihat sayu
18.15 1 7. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi A : Masalah belum teratasi
analgetik P:
 R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual - Motivasi minum sedikit –
18.17 1 8. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib sedikit tapi sering
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Diet MC 6x100 cc
berbaring (+) - Pertahankan Ketorolac 2
18.20 2,3 3. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan amp + ondancentron inj 16
intake makanan mg dalam infus RL 500cc/12
R/ Intake 900cc Output 400 cc Balance +500, Diuresis (+) 1,14 jam
cc/kgBB/jam, makan belum mau karena masih mual. - Lanjutkan intervensi
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil
berbaring (+) Dx III
19.45 1 9. Membimbing do’a kesembuhan S:
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa - Pasien mengatakan masih
mual
- Pasien mengatakan belum
ada nafsu makan.
O:
- Pasien terlihat lemas Acep
- Lidah pasien terlihat putih Maskur
- Mukosa mulut masih kering
- Conjungtiva terlihat anemis
A : Masalah belum teratasi
 P:
- Ketorolac 2 amp +
ondancentron inj 16 mg
dalam infus RL 500cc/12
jam
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI IV

Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Kamis, 15 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari IV R/ K/u terlihat lemas, S. 37,4 C N 84x/menit RR 20x/menit TD Dx I
100/70 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien merasakan nyeri pada
bagus, bibir masih pecah-pecah, lidah terlihat putih daerah ulu hati berkurang, skala
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri nyeri 2 (0-10)
R/ saat dikaji skala nyeri 4 (0-10) saat nyeri tekan di daerah ulu O:
 hati - Wajah pasien tampak
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan meringis kesakitan saat nyeri
tempat tidur pasien tekan pada ulu hati
R/ tempat tidur terlihat rapi - TD : 100/70 mmHg Acep
14.50 1 10. Mengingatkan do’a bila nyeri (Bismillahirrohmanirrohiim, - N : 84 x/menit Maskur
A’udzu billahi wa qudrotihi min syari ma ajidu wa uhadziru) - R : 20 x/menit
R/pasien mengikuti tapi, belum hapal - S : 37,40C
15.00 1 4. Mengatur posisi senyaman mungkin A : masalah belum teratasi
R/ pasien merasa nyaman P:
15.10 2 11. Memotivasi pasien untuk minum sedikit - sedikit. - Ketorolac 2 amp +
R/ pasien mencoba minum lagi air hangat, habis ½ gelas, muntah ondancentron inj 16 mg
(-) dalam infus RL 500cc/12
15.15 2 12. Mengganti infus RL + ketorolac 2 amp dan ondancentron 16 mg. jam, lanjutkan bila habis
R/ Sudah terpasang 14 gtt/menit - ketorolac 30 mg iv jam.
15.20 2 13. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, 22.00 WIB
muntah darah, melena. - Lanjutkan intervensi
R/ tidak ada
15.20 2,3 14. Menjelaskan kembali kepada keluarga pasien tentang rencana
periksa endoscopy Dx II
R/ keluarga belum acc S:
15.30 1 4. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar - Pasien mengatakan masih
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil mual berkurang
 berbaring (+) - Pasien mengatakan bisa
16.00 1,3 6. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien minum dan tidak muntah
dan memberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral lagi.
R/ Pasien mencoba makan biskuit 3 buah (+) habis dan minum ½ O:
gelas - Pasien terlihat lemas Acep
18.00 1 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Bibir pasien terlihat pecah – Maskur
indikasi pecah
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 - Turgor kulit masih elastis
18.15 1 6. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi - Suhu : 37,4 C
analgetik - Kelopak mata terlihat sayu
R/ pasien merasa mual dan nyeri ulu hati berkurang, skala 2 (0- A : Masalah belum teratasi
10) P:
18.17 1 7. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib - Motivasi minum sedikit –
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil sedikit tapi sering
berbaring (+) - Diet MC 6x100 cc
18.20 2,3 4. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan - Pertahankan Infus RL
intake makanan +analgetik drip+anti emesis
R/ Intake 1600cc Output 1000 cc Balance +600, Diuresis (+) 0,5 - Lanjutkan intervensi
cc/kgBB/jam, makan hanis biskuit 3 potong.
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil Dx III
berbaring (+) S:
19.45 1 8. Mengajarkan do’a kesembuhan - Pasien mengatakan mual
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa berkurang
- Pasien mengatakan mulai
ada nafsu makan.
O:
- Pasien masih terlihat lemas Acep
- Lidah pasien terlihat putih Maskur
- Mukosa mulut masih kering
- Conjungtiva terlihat anemis
A : Masalah belum teratasi
P:
- Motivasi makan yang
disukai pasien dan tidak
merangsang asam lambung
- Kolaborasi : Periksa
endoscopi. Keluarga (-) acc
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI V
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Jumat, 16 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari V R/ K/u terlihat lemas, S. 37,4 C N 80x/menit RR 20x/menit TD Dx I
110/70 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien merasakan nyeri pada
bagus, bibir pecah-pecah, lidah terlihat putih daerah ulu hati bertambah, skala
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri nyeri 3 (0-10)
R/ saat dikaji ada nyeri tekan di daerah ulu hati, skala nyeri 2 (0- O:
10) - Wajah pasien tampak
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan meringis kesakitan saat nyeri
tempat tidur pasien tekan pada ulu hati
R/ tempat tidur terlihat rapi - TD : 110/70 mmHg Acep
14.50 1 4. Mengingatkan tehnik manajemen nyeri : relaksasi napas dalam - N : 80 x/menit Maskur
R/pasien melakukan napas dalam, nyeri masih ada, skala 2 (0-10) - R : 20 x/menit
15.00 1 5. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab munculnya nyeri - S : 37,40C
R/ keluarga masih terlihat cemas atas kondisi pasien yang masih A : masalah belum teratasi
lemas dan mual P:
15.10 2 15. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan - Ketorolac 2 amp +
 cairan secara optimal. ondancentron inj 16 mg
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit tapi sering dalam infus RL 500cc/12
15.15 2 16. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). jam, lanjutkan bila habis
R/ Infus RL 500cc/12jam + ketorolac + ondancentron - ketorolac 30 mg iv jam.
15.30 1 5. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar 22.00 WIB
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Lanjutkan intervensi
berbaring (+)
16.00 1,3 7. Memberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral
R/ sudah diminum, muntah tidak Dx II
16.10 3 8. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak S:
berbumbu, dan tidak asam - Pasien mengatakan masih
R/ pasien mengatakan belum ada nafsu makan lagi mual
18.00 1 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Pasien mengatakan muntah
indikasi lagi.
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 O:
18.15 1 7. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi - Pasien terlihat lemas
analgetik - Bibir pasien terlihat pecah – Acep
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual pecah Maskur
18.17 1 8. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib - Turgor kulit masih elastis
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Suhu : 37,4 C
berbaring (+) - Kelopak mata terlihat sayu
18.20 2,3 5. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan A : Masalah belum teratasi
 intake makanan P:
R/ Intake 1000cc Output 800 cc Balance +200, Diuresis (+) 1,02 - Motivasi minum sedikit –
cc/kgBB/jam, makan belum mau karena masih mual. sedikit tapi sering
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya - Diet MC 6x100 cc
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Pertahankan Infus RL
berbaring (+) +analgetik drip+anti emesis
19.45 1 9. Mengajarkan do’a kesembuhan - Lanjutkan intervensi
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa

Dx III
S:
- Pasien mengatakanmasih ada
mual lagi
- Pasien mengatakan belum
ada nafsu makan lagi.
O:
- Pasien masih terlihat lemas
- Lidah pasien terlihat putih Acep
- Mukosa mulut masih kering Maskur
- Conjungtiva terlihat anemis
A : Masalah belum teratasi
P:
 - Motivasi makan yang disukai
pasien dan tidak merangsang
asam lambung
- Kolaborasi : Periksa
endoscopi. Keluarga (-) acc
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI VI

Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Sabtu, 17 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari VI R/ K/u terlihat lemas, S. 37,3 C N 84x/menit RR 18x/menit TD Dx I
100/70 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien masih merasakan nyeri
bagus, bibir pecah-pecah, lidah terlihat putih pada daerah ulu hati bertambah,
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri skala nyeri 3 (0-10)
 R/ saat dikaji ada nyeri tekan di daerah ulu hati, skala nyeri 3 (0- O:
10) - Wajah pasien tampak
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan meringis kesakitan saat nyeri
tempat tidur pasien tekan pada ulu hati
R/ tempat tidur terlihat rapi - TD : 100/70 mmHg Acep
14.50 1 4. Mengingatkan kembali tehnik manajemen nyeri : relaksasi napas - N : 84 x/menit Maskur
dalam - R : 18 x/menit
R/pasien melakukan napas dalam, nyeri masih ada, skala 3 (0-10) - S : 37,30C
15.00 2 17. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan A : masalah belum teratasi
cairan secara optimal. P:
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit tapi sering - Ketorolac 2 amp +
15.15 2 18. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). ondancentron inj 16 mg
R/ Infus RL 500cc/12jam + ketorolac + ondancentron dalam infus RL 500cc/12
15.30 1 6. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar jam, lanjutkan bila habis
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - ketorolac 30 mg iv jam.
berbaring (+) 22.00 WIB
16.00 1,3 9. Memberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral - Lanjutkan intervensi
R/ sudah diminum, muntah tidak
16.10 3 10. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak
berbumbu, dan tidak asam Dx II
R/ pasien mengatakan belum ada nafsu makan lagi S:
18.00 1 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai - Pasien mengatakan masih
 indikasi mual
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 - Pasien mengatakan ada
18.15 1 6. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi muntah lagi.
analgetik O:
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual - Pasien terlihat lemas
18.17 1 7. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib - Bibir pasien terlihat pecah – Acep
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil pecah Maskur
berbaring (+) - Turgor kulit masih elastis
18.20 2,3 6. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan - Suhu : 37,3 C
intake makanan - Kelopak mata terlihat sayu
R/ Intake 1400cc Output 800 cc Balance +600, Diuresis (+) 0,8 A : Masalah belum teratasi
cc/kgBB/jam, makan belum mau karena masih mual. P:
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya - Motivasi minum sedikit –
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil sedikit tapi sering
berbaring (+) - Diet MC 6x100 cc
19.45 1 8. Mengajarkan do’a kesembuhan - Pertahankan Infus RL
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa +analgetik drip+anti emesis
- Periksa urine, Botol (+),
sample (-)
- Lanjutkan intervensi
Dx III
S:
- Pasien mengatakanmasih ada
mual lagi
- Pasien mengatakan belum
ada nafsu makan lagi.
O: Acep
- Pasien masih terlihat lemas Maskur
- Lidah pasien terlihat putih
- Mukosa mulut masih kering
- Conjungtiva terlihat anemis
A : Masalah belum teratasi
P:
- Motivasi makan yang disukai
pasien dan tidak merangsang
asam lambung
- Kolaborasi : Periksa
endoscopi. Keluarga (-) acc
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Lanjutkan intervensi
J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI VIII
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Senin, 19 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari VIII R/ K/u terlihat lemas, S. 37,4 C N 80x/menit RR 18x/menit TD Dx I
100/70 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien merasakan nyeri
bagus, bibir pecah-pecah, lidah masih terlihat putih berkurang pada daerah ulu hati,
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri skala nyeri 2 (0-10)
R/ nyeri tekan masih ada, berkurang, skala 2 (0-10) O:
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan - Wajah pasien tampak sedikit
tempat tidur pasien meringis kesakitan saat nyeri
R/ tempat tidur terlihat rapi tekan pada ulu hati
14.50 1 11. Mengingatkan kembali do’a bila nyeri - TD : 100/70 mmHg Acep
(Bismillahirrohmanirrohiim, A’udzu billahi wa qudrotihi min - N : 80 x/menit Maskur
syari ma ajidu wa uhadziru) - R : 18 x/menit
R/pasien mengikuti, hapal sedikit - S : 37,40C
15.05 1 5. Mengatur posisi senyaman mungkin A : masalah belum teratasi
R/ pasien merasa nyaman P:
15.10 2 19. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan - Ketorolac 2 amp +
 cairan secara optimal. ondancentron inj 16 mg
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit dalam infus RL 500cc/12
15.15 2 20. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). jam, lanjutkan bila habis
R/ Infus RL 500cc/12 jam + ketorolac + ondancentron = 14 - ketorolac 30 mg iv jam.
gtt/menit makro 22.00 WIB
15.20 2 21. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, - Lanjutkan intervensi
muntah darah, melena.
R/ tidak ada
15.20 Dr Iqbal, Sp PD visite : Dx II
Konsul Sp KJ S:
Therapy lanjutkan - Pasien mengatakan mual
15.30 1 7. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar berkurang
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Pasien mengatakan sudah
berbaring (+) minum 2 gelas .
16.00 1,3 11. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien O:
dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral - Pasien terlihat agak lemas
R/ mual berkurang, minum sedikit2, makan mencoba lagi biskuit - Bibir masih pasien terlihat Acep
(+) masuk 3 potong pecah – pecah Maskur
16.10 3 12. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak - Turgor kulit masih elastis
berbumbu, dan tidak asam - Suhu : 37,4 C
R/ pasien mau mencoba makan bubur saring, nanti sore - Kelopak mata terlihat agak
16.30 3 Kolaborasi dengan ahli gizi sayu
 R/ pesan bubur saring (+) A : Masalah belum teratasi
18.00 1 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai P:
indikasi - Motivasi minum sedikit –
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 sedikit tapi sering
18.15 1 7. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi - Pertahankan Infus RL
analgetik 500cc/12 jam
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual berkurang - Lanjutkan intervensi
18.17 1 8. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil
berbaring (+) Dx III
18.20 2,3 7. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan S:
intake makanan - Pasien mengatakan mual
R/ Intake 1400cc Output 700 cc Balance +700, Diuresis (+) berkurang
0,7cc/kgBB/jam, makan shabis ½ porsi bubur saring - Pasien mengatakan mulai
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya ada nafsu makan lagi.
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil O:
berbaring (+) - Pasien terlihat agak lemas
19.45 1 9. Mengajarkan do’a kesembuhan - Lidah pasien terlihat putih Acep
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa - Mukosa mulut masih kering Maskur
- Conjungtiva terlihat anemis
- Hasil lab tanggal 12/8 Hb
15,3 g/dL
 A : Masalah belum teratasi
P:
- Motivasi makan yang
disukai pasien dan tidak
merangsang asam lambung
- Kolaborasi dengan ahli gizi
diet bubur saring
- Konsul Sp KJ, keluarga (-)
acc
- Lanjutkan intervensi

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI IX

Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Selasa, 20 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari VIII R/ K/u terlihat lemas, S. 37,5 C N 80x/menit RR 20x/menit TD Dx I
100/70 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien merasakan nyeri
bagus, bibir masih pecah-pecah, lidah masih terlihat putih berkurang pada daerah ulu hati,
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri skala nyeri 2 (0-10)
R/ nyeri tekan daerah ulu hati berkurang, skala 2 (0-10) O:
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan - Wajah pasien tampak sedikit
tempat tidur pasien meringis kesakitan saat nyeri
R/ tempat tidur terlihat rapi tekan pada ulu hati
15.00 1 10. Mengatur posisi senyaman mungkin - TD : 100/70 mmHg Acep
R/ pasien merasa nyaman - N : 80 x/menit Maskur
15.10 2 22. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan - R : 20 x/menit
cairan secara optimal. - S : 37,50C
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit A : masalah belum teratasi
15.15 2 23. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). P:
R/ Infus RL 500cc/12 jam + ketorolac + ondancentron = 14 - Ketorolac 2 amp +
gtt/menit makro ondancentron inj 16 mg
15.20 2 24. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, dalam infus RL 500cc/12
muntah darah, melena. jam, lanjutkan bila habis
R/ tidak ada - ketorolac 30 mg iv jam.
15.30 1 8. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar 22.00 WIB
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Lanjutkan intervensi
berbaring (+)
16.00 1,3 13. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien
dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral Dx II
R/ mual berkurang, minum sedikit2, klg mengatakan pasien S:
 mencoba makan lagi siang bubur nasi habis ½ porsi - Pasien mengatakan mual
16.10 3 14. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak berkurang
berbumbu, dan tidak asam - Pasien mengatakan sudah
R/ pasien mau mencoba makan bubur nasi lagi, nanti sore minum 2,5 gelas .
18.00 1 11. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai O:
indikasi - Pasien terlihat agak lemas
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 - Bibir masih pasien terlihat Acep
18.15 1 12. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi pecah – pecah Maskur
analgetik - Turgor kulit masih elastis
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual berkurang - Suhu : 37,5 C
18.17 1 13. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib - Kelopak mata terlihat agak
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil sayu
berbaring (+) A : Masalah belum teratasi
18.20 2,3 8. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan P:
intake makanan - Motivasi minum sedikit –
R/ Intake 1500cc Output 800 cc Balance +700, Diuresis (+) 2,2 sedikit tapi sering
cc/kgBB/jam, makan habis ¾ porsi bubur nasi - Pertahankan Infus RL
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya 500cc/12 jam
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Lanjutkan intervensi
berbaring (+)
19.45 1 14. Mengajarkan do’a kesembuhan
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa Dx III
S:
- Pasien mengatakan mual
berkurang
- Pasien mengatakan mulai
ada nafsu makan lagi.
O:
- Pasien terlihat agak lemas
- Lidah pasien terlihat putih Acep
- Mukosa mulut masih kering Maskur
- Conjungtiva terlihat anemis
A : Masalah belum teratasi
P:
- Motivasi makan yang disukai
pasien dan tidak merangsang
asam lambung
- Kolaborasi dengan ahli gizi
diet bubur nasi
- Konsul Sp KJ, keluarga (-)
acc
- Lanjutkan intervensi
L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI X
Nama Pasien : Tn. H Ruangan : Darussalam 5

No. Medrek : 197080 Diagnose Medis : Dyspepsia

Hari/Tanggal Waktu Dx Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Rabu, 21 14.30 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, ststus DINAS SIANG
Agustus 2019 membran mukosa, turgor kulit dan nutrisi pasien Jam. 20.00 WIB
Hari VIII R/ K/u terlihat lemas, S. 37,1 C N 84x/menit RR 20x/menit TD Dx I
110/80 mmHg, CRT < 2 detik, akral hangat, diuresis (+), turgor S : pasien merasakan nyeri
bagus, bibir masih pecah-pecah sedikit, lidah masih terlihat putih berkurang pada daerah ulu hati,
14.40 1 2. Mengkaji status nyeri skala nyeri 2 (0-10)
R/ nyeri tekan daerah ulu hati berkurang, skala 2 (0-10) O:
14.45 1,3 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapihkan - Wajah pasien tampak sedikit
tempat tidur pasien meringis kesakitan saat nyeri
R/ tempat tidur terlihat rapi tekan pada ulu hati
15.00 1 15. Mengatur posisi senyaman mungkin - TD : 110/80 mmHg Acep
R/ pasien merasa nyaman - N : 84 x/menit Maskur
15.10 2 25. Mengidentifikasi rencana untuk mempertahankan keseimbangan - R : 20 x/menit
cairan secara optimal. - S : 37,10C
R/ pasien dimotivasi untuk minum sedikit – sedikit A : masalah belum teratasi
15.15 2 26. Berkolaborasi untuk pemberian cairan parenteral (infus). P:
R/ Infus RL 500cc/12 jam + ketorolac + ondancentron = 14 - Ketorolac 2 amp +
 gtt/menit makro ondancentron inj 16 mg
15.20 2 27. Mengobservasi perdarahan yang berlebih misalnya mimisan, dalam infus RL 500cc/12
muntah darah, melena. jam, lanjutkan bila habis
R/ tidak ada - ketorolac 30 mg iv jam.
15.30 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Ashar 22.00 WIB
R/ pasien dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil - Lanjutkan intervensi
berbaring (+)
16.00 1,3 15. Memberikan alternatif supplement nutrisi yang diinginkan pasien
dan memeberikan obat lambung Sucralfat 10 ml via oral Dx II
R/ mual berkurang, minum sedikit2, klg mengatakan pasien S:
mencoba makan lagi siang bubur nasi habis ¾ porsi - Pasien mengatakan mual
16.10 3 16. Menganjurkan pasien untuk memilih makanan yang lunak, tidak berkurang
berbumbu, dan tidak asam - Pasien mengatakan sudah
R/ pasien mau mencoba makan bubur nasi lagi, nanti sore minum 2,5 gelas .
18.00 1 16. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic sesuai O:
indikasi - Pasien terlihat agak lemas
R/ omerazole inj 1 amp jam. 18 - Bibir masih pasien terlihat Acep
18.15 1 17. Memonitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian terapi pecah – pecah sedikit Maskur
analgetik - Turgor kulit masih elastis
R/ pasien masih nyeri ulu hati dan mual berkurang - Suhu : 37,1 C
18.17 1 18. Mengingatkan pasien untuk sholat Maghrib - Kelopak mata tidak cekung
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil A : Masalah belum teratasi
 berbaring (+) P:
18.20 2,3 9. Mengobservasi intake dan output termasuk diuresis pasien dan - Motivasi minum sedikit –
intake makanan sedikit tapi sering
R/ Intake 1500cc Output 800 cc Balance +700, Diuresis (+) 2,2 - Pertahankan Infus RL
cc/kgBB/jam, makan habis ¾ porsi bubur nasi 500cc/12 jam
19.10 1 9. Mengingatkan pasien untuk sholat Isya - Lanjutkan intervensi
R/ pasien masih dibantu tayamum dan melakukan sholat sambil
berbaring (+)
19.45 1 19. Mengajarkan do’a kesembuhan Dx III
R/ pasien khusyu meng-amin-kan doa S:
- Pasien mengatakan mual
berkurang
- Pasien mengatakan masih
ada nafsu makan lagi.
O:
- Pasien terlihat agak lemas
- Lidah pasien terlihat putih
- Mukosa mulut sudah mulai Acep
lembab Maskur
- Conjungtiva terlihat agak
anemis
A : Masalah belum teratasi
P:
- Motivasi makan yang disukai
pasien dan tidak merangsang
asam lambung
- Kolaborasi dengan ahli gizi
diet bubur nasi
- Konsul Sp KJ, keluarga (-)
acc
- Lanjutkan intervensi