Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

kehilangan cairan aktif
v Fluid balance · Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
v Hydration
Definisi : Penurunan · Pertahankan catatan
cairan intravaskuler, v Nutritional Status : Food and intake dan output yang akurat
interstisial, dan/atau Fluid Intake
intrasellular. Ini mengarah · Monitor status hidrasi (
Kriteria Hasil : kelembaban membran mukosa,
ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran v Mempertahankan urine output nadi adekuat, tekanan darah
sodium sesuai dengan usia dan BB, BJ ortostatik ), jika diperlukan
urine normal, HT normal · Monitor vital sign
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh · Monitor masukan
Batasan Karakteristik : dalam batas normal makanan / cairan dan hitung
- Kelemahan v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, intake kalori harian
- Haus Elastisitas turgor kulit baik, · Kolaborasikan pemberian
membran mukosa lembab, tidak cairan IV
- Penurunan turgor ada rasa haus yang berlebihan
kulit/lidah · Monitor status nutrisi

- Membran mukosa/kulit · Dorong masukan oral

kering
· Berikan penggantian
- Peningkatan denyut nesogatrik sesuai output
nadi, penurunan tekanan
 darah, penurunan · Dorong keluarga untuk
volume/tekanan nadi membantu pasien makan

- Pengisian vena · Tawarkan snack ( jus

menurun buah, buah segar )

- Perubahan status · Kolaborasi dokter jika

mental tanda cairan berlebih muncul
meburuk
- Konsentrasi urine
meningkat · Atur kemungkinan
tranfusi
- Temperatur tubuh
meningkat · Persiapan untuk tranfusi

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Kehilangan volume
cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan
tubuh b/d gangguan v Nutritional Status : food and § Kaji adanya alergi makanan
absorbsi Fluid Intake
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi v Adanya peningkatan berat badan dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk sesuai dengan tujuan
keperluan metabolisme v Berat badan ideal sesuai dengan § Anjurkan pasien untuk
tubuh. meningkatkan intake Fe
tinggi badan
§ Anjurkan pasien untuk
v Mampu mengidentifikasi meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : kebutuhan nutrisi vitamin C

- Berat badan 20 % atau v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

lebih di bawah ideal v Tidak terjadi penurunan berat § Berikan substansi gula
badan yang berarti
- Dilaporkan adanya § Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA mencegah konstipasi
(Recomended Daily
Allowance) § Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan dengan ahli gizi)
konjungtiva pucat
§ Ajarkan pasien bagaimana
- Kelemahan otot yang membuat catatan makanan
digunakan untuk harian.
menelan/mengunyah
§ Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi pada kandungan kalori
rongga mulut
§ Berikan informasi tentang
- Mudah merasa kebutuhan nutrisi
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan § Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
- Dilaporkan atau fakta dibutuhkan
adanya kekurangan
makanan

- Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring

perubahan sensasi rasa § BB pasien dalam batas
- Perasaan normal
ketidakmampuan untuk § Monitor adanya penurunan
mengunyah makanan berat badan
- Miskonsepsi § Monitor tipe dan jumlah
- Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa dilakukan
makanan cukup § Monitor interaksi anak atau
- Keengganan untuk orangtua selama makan
makan § Monitor lingkungan selama
- Kram pada abdomen makan

- Tonus otot jelek § Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa patologi
§ Monitor kulit kering dan
- Kurang berminat
 terhadap makanan perubahan pigmentasi

- Pembuluh darah kapiler § Monitor turgor kulit

mulai rapuh
§ Monitor kekeringan, rambut
- Diare dan atau kusam, dan mudah patah
steatorrhea
§ Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak § Monitor kadar albumin, total
(rontok) protein, Hb, dan kadar Ht

- Suara usus hiperaktif § Monitor makanan kesukaan

- Kurangnya informasi, § Monitor pertumbuhan dan

misinformasi perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang konjungtiva
berhubungan :
§ Monitor kalori dan intake
Ketidakmampuan nuntrisi
pemasukan atau mencerna
makanan atau § Catat adanya edema,
mengabsorpsi zat-zat gizi hiperemik, hipertonik papila
berhubungan dengan lidah dan cavitas oral.
faktor biologis, psikologis
§ Catat jika lidah berwarna
atau ekonomi. magenta, scarlet

3 Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :

jaringan b/d hipovolemia
Circulation status Peripheral Sensation
Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)

v Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka
terhadap
 Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul

mendemonstrasikan status sirkulasi v Monitor adanya paretese

yang ditandai dengan :
v Instruksikan keluarga untuk
v Tekanan systole dandiastole mengobservasi kulit jika ada lsi
dalam rentang yang diharapkan atau laserasi

v Tidak ada ortostatikhipertensi v Gunakan sarun tangan untuk

proteksi
v Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial v Batasi gerakan pada kepala,
(tidak lebih dari 15 mmHg) leher dan punggung

mendemonstrasikan kemampuan v Monitor kemampuan BAB

kognitif yang ditandai dengan:
v Kolaborasi pemberian
v berkomunikasi dengan jelas dan analgetik
sesuai dengan kemampuan
v Monitor adanya
v menunjukkan perhatian, tromboplebitis
konsentrasi dan orientasi
v Diskusikan menganai
v memproses informasi penyebab perubahan sensasi

v membuat keputusan dengan

benar

menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d Mucous Membranes
gangguan status metabolic § Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
longgar
v Integritas kulit yang baik bisa
Definisi : Perubahan pada dipertahankan (sensasi, elastisitas, § Hindari kerutan padaa tempat
epidermis dan dermis temperatur, hidrasi, pigmentasi) tidur

v Tidak ada luka/lesi pada kulit § Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : v Perfusi jaringan baik
§ Mobilisasi pasien (ubah
- Gangguan pada v Menunjukkan pemahaman dalam posisi pasien) setiap dua jam
bagian tubuh proses perbaikan kulit dan sekali
mencegah terjadinya sedera
- Kerusakan lapisa berulang § Monitor kulit akan adanya
kulit (dermis) kemerahan
v Mampu melindungi kulit dan
- Gangguan mempertahankan kelembaban kulit § Oleskan lotion atau
permukaan kulit dan perawatan alami minyak/baby oil pada derah
(epidermis) yang tertekan

Faktor yang berhubungan : § Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Eksternal :
§ Monitor status nutrisi pasien
- Hipertermia atau
hipotermia § Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status
metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan

- Perubahan sensasi
 - Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)

- Perubahan status
cairan

- Perubahan
pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
v Coping
Definisi : · Gunakan pendekatan
v Impulse control yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : · Nyatakan dengan jelas
atau ketakutan yang v Klien mampu mengidentifikasi harapan terhadap pelaku pasien
disertai respon autonom dan mengungkapkan gejala cemas
(sumner tidak spesifik atau · Jelaskan semua prosedur
tidak diketahui oleh v Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama
individu); perasaan mengungkapkan dan menunjukkan prosedur
keprihatinan disebabkan tehnik untuk mengontol cemas · Pahami prespektif pasien
dari antisipasi terhadap terhdap situasi stres
bahaya. Sinyal ini v Vital sign dalam batas normal
merupakan peringatan · Temani pasien untuk
v Postur tubuh, ekspresi wajah,
adanya ancaman yang memberikan keamanan dan
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
akan datang dan mengurangi takut
menunjukkan berkurangnya
memungkinkan individu
kecemasan · Berikan informasi faktual
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap mengenai diagnosis, tindakan
tindakan prognosis

Ditandai dengan · Dorong keluarga untuk

menemani anak
- Gelisah
· Lakukan back / neck rub
- Insomnia
· Dengarkan dengan penuh
- Resah perhatian

- Ketakutan · Identifikasi tingkat

kecemasan
- Sedih
· Bantu pasien mengenal
- Fokus pada diri situasi yang menimbulkan
- Kekhawatiran kecemasan

- Cemas · Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

· Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi

· Kolaborasi pemberian
obat untuk mengurangi
kecemasan